医保管理制度

医保管理制度集锦[15篇]

　　在生活中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是维护公平、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。那么制度的格式，你掌握了吗？下面是小编为大家整理的医保管理制度，希望能够帮助到大家。

医保管理制度1

　　为建立健全财务账目，确保参保人员及门店与医保中心的费用结算，特制订本制度。

　　一、财务票据管理：

　　1、收款员领取收费票据时要注明领用时间、起止号码、数量、名称等内容，并在票据登记簿上签字。

　　2、根据GSP要求，门店药品销售非质量问题一经售出不得退换。退回的商品应打印销后退回电脑小票保存备查。

　　3、认真做好各种票据的监督检查工作，门店应对票据的领用、使用、保管情况和票据所收资金的手指情况进行不定期或定期检查。

　　4、对发生退费、作废、重制票据等情况，票据管理员要逐张审查、核对，确保收款的正确性。

　　5、财务人员负责医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

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　　6、做好季度盘点，盘点应及时做好电脑记账和保管，每月初对上月的配送单据、退货单据、销售汇总等单据按照药品、保健食品和医疗器械分类装订，并按照《药品经营管理制度》要求进行保存备查。

　　7、门店按规定做好财务核算、按月编制会计报表、会计凭证、帐册。

　　二、费用结算管理

　　1、参保人员配购药品，按政策规定的支付类别进行结算，医保规定自付的药品，自付部分以现金支付。

　　2、参保人员医保账户资金不足部分以现金支付。

　　3、定点门店对外配处方药实行专门管理、单独建账，所有医保费用支付的药品必须是医保部门允许结算的药品(与医保结算码一致)。

　　4、门店指质量负责人负责基本医疗保险用药服务的管理，协同本地医疗保险局做好相应的日清账、月对账管理工作。每月一次上交发票存根(记账联)于公司财务部。

　　5、划扣的资金按照《保定市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》的规定，通过与医保中心对账，每月定期向本地医保中心申请结算上月的医保费用，并提供账目清单。

　　6、若每帐发生操作问题、网络问题可向医保局财务部查询联系，发生技术问题(服务器连不上)可向医保局信息中心查询联系。医院医保管理制度3

　　根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

　　三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

　　每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

　　各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、管理中心所提供的'终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医院医保管理制度4

　　1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

医保管理制度2

　　为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

　　一、岗位设置

　　医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

　　二、岗位人员分配

　　参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

　　三、岗位职责

　　（一）参保管理股

　　1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；

　　2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；

　　3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；

　　4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；

　　5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；

　　6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；

　　7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；

　　8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；

　　9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（二）医疗保险管岗位

　　1.负责办理申请异地居住人员医保就医的备案工作；

　　2.负责拟定并签订城镇职工医疗保险和城镇乡民基本医疗保险定点医疗和定点药店医疗服务协议，督促定点医院和药店执行医疗保险政策和履行服务协议；

　　3.依照服务协议对定点医院和药店进行管理，查处履行服务协议中的违规、违纪行为；

　　4.负责医保计算机设备、网络设备的日常管理和维护工作，保证网络系统的正常运行；

　　5.负责系统设置用户权限和管理，保证系统的安全和数据的可靠性；

　　6.负责保管技术资料文档以及磁带、硬盘、磁盘等存储介质，并做好安全保密工作；

　　7.做好对全县经办机构的计算机操作人员的业务培训和咨询工作；

　　8.负责指导操作人员进行数据的发送、接收、统计、汇总及日常数据的.备份等，确保在非常情况下数据的安全和有关资料存档的需要，及时向领导和有关部门提供所需的数据；

　　9.负责与软件公司的工作联系，配合进行有关软件系统完善、升级工作；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（三）医疗费用审核

　　1.审核市外就医的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的住院医疗费用，并建立月支付台账，汇总分析医疗保险统筹基金支付的医疗费用；

　　2.负责“三类人员”医疗待遇的审核，负责管理城镇职工和城乡居民特殊门诊申请的审核、医疗费用审核结算。

　　3.负责定点医疗机构城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、“三类人员”医疗费用审核、日常监管；

　　4.指导监督乡镇（街道）、县内定点医疗机构开展医疗救助工作。

　　5.负责编制城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金支出台账，并与财务系统作好对账工作，汇总分析统筹基金支付使用情况；

　　6.严格加强异地就医的核查工作，每笔上一万元的费用，必须电话向对方医院进行核查，一万元以下的费用按30%进行电话抽查核实，必要时须到医院进行实地核查了解，并做好台账登记；

　　7.负责城镇职工和城乡居民医疗保险待遇有关政策的解释、咨询，受理参保人员的举报，并及时予以调查处理；

　　8.进行疗保障相关政策宣传工作；

　　9.组织全县医保经办人员、社区医保工作人员及定点药店和医院的医保政策培训；

　　10.完成领导交办的其他工作。

　　（四）基金财务岗位

　　1.严格执行财政部、劳动和社会保障部关于社会保险基金实行收支两条线管理规定，在国有银行开设医疗保险“基金收入户”“基金支出户”专用账户，实行财政专户管理，单独核算，专款专用，任何部门和个人不得挤占、挪用，确保基金的完整和安全；

　　2.建立严密的会计控制系统。依法建账，按照不同险种分账核算，各险种之间、统筹基金与个人账户之间不得相互挤占；

　　3.合理运用会计方法对所发生的业务进行账务处理，记账依据的原始凭证、记账凭证合法有效，更正会计记录应履行必要的审批手续，并记录在案；

　　4.完善账务核对制度，加强基金对账工作。对不同账目应定期核对，做到账账、账证、账表、账实相符;

　　5.负责全县各项医疗保障基金月、季、年度财务报表编制、汇总上报工作，并做好财务分析；

　　6.配合财政部门，做好各项医疗保障基金账户的专户管理和各种票据管理工作；

　　7.负责按规定整理、保存、移交好会计档案资料。

　　（五）稽核统计（兼内审监督机构）

　　负责研究修订风险识别、防范、化解和处置的措施意见、管理办法和操作规程，健全完善基金风险管理体系；负责检查落实单位各项基金风险管理制度的执行情况，定期出具检查报告，不断健全完善内控制度；负责内部审计与监督工作；负责经办业务的基金风险监控、预警等工作。

　　（六） 档案管理股

　　1.按规范要求负责档案资料的整理、装订、归档、扫描、录入、管理、移交等相关工作;

　　2.配合其他股室做好相关工作;

　　3.完成领导安排的其他工作。

　　各工作岗位按内控分工安排做好各自职责工作，按岗位不相容原则要求相关岗位必须分离。

医保管理制度3

　　1.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

　　2.各科室应做好各项工作的`质量登记、统计，并按时上报。

　　3.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。

　　4.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

医保管理制度4

　　1加强医务人员意识及职业道德

　　医德与院内感染存在着密切的联系，防止院内感染是一项复杂而又细致的工作，只有通过不断提高医务人员的意识和职业道德，增强预防院内感染的自觉性和责任感，才能有效的降低院内感染率。

　　2加强医务人员感染知识的培训，提高对院内感染的认识

　　制定学习计划，定期进行感染知识的学习，使医务人员掌握消毒隔离技术和医疗器械消毒灭菌技术。必须使医务人员，认识到预防院内感染的重要工作，视所有患者都为感染病例，并按感染病例进行处理，将危险因素降至最低。

　　3加强对手带菌的预防控制

　　患者的院内感染，通过医务人员、病人手带菌污染最为严重。除医护人员外，医院清洁卫生员由于要经常清理污物、医疗垃圾、手的污染更为重严重。接触传播是许多疾病重要的治病原因。手的污染常造成医院环境物品的污染，就要有效的控制预防手带菌。

　　4观念改变

　　口腔治疗中要解决部分医务人员传统观念，即认为口腔本身就是有菌器官，无需严格的'无菌操作，操作过程中自我防护观念和预防医院感染概念不强，因此应加强对口腔医务人员医院感染知识和自我防护的教育，引入标准预防概念，视口腔为感染源。接触病人诊疗时穿立领工作服，戴口罩、帽子、手套，必要时戴防护面罩或眼镜。值得注意的是，戴手套不能代替洗手。戴手套应和洗手相辅使用，每次诊疗前后、戴手套前、脱手套后均需洗手，严格遵循六步洗手法。有研究显示，虽然病人是感染的直接来源，但是造成医院感染扩散的途径则主要是医务人员的手，洗手是控制医院感染最基本，也是最重要的措施，用流动水冲洗、肥皂洗手，自然菌消除率达99.5%。

　　5完善制度，规范管理

　　5.1建立和完善各项规章制度

　　按照《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、等法规要求，制定适合本医院口腔科切实可行的各项规章制度，如消毒隔离制度、医务人员防护制度、医务人员培训制度、一次性使用医疗用品管理制度等。

　　5.2制定诊室保洁和医疗废弃物管理制度

　　加强医疗废物管理可有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害。按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗垃圾和生活垃圾进行严格分类，对于被患者血液、体液污染的棉球、纱布及各种敷料以及注射器、手套、帽子、口罩、一次性诊疗器械等，均按照感染性废物装入黄色包装袋中，对于针头、探针等锐器需按损伤性废物放入防渗漏、耐刺的锐器盒内，在包装袋和锐器盒外应当有警示标识，并标明科室、日期、类别，对于特殊感染患者产生的医疗废物应采用双包装袋双扎口。科室人员与专职回收人员严格交接登记手续后送焚烧站统一焚烧，进行无害化处理。

　　5.3制定器械清洗、消毒、灭菌的各项操作程序

　　进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用消毒或灭菌”的要求，凡接触患者伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌。

　　5.4定期监测，规范化管理

　　口腔门诊建立医院感染监控小组，设立监控医师和监控护士，加强对本科室医院感染工作的监督和管理，形成医院感染管理委员会—感染管理科—临床医院感染管理小组的三级医院感染监测网络。制定医院感染管理制度的考核标准及奖惩措施，感染管理科定期对口腔科的各项规章制度落实情况进行检查，形成标准—考核—奖惩三位一体的责任管理体系。

　　总之，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群是预防和控制诊疗过程中交叉感染发生的核心，工作中严格执行现有的口腔器械消毒灭菌方案，加强口腔医务工作者的职业卫生习惯教育，增强行政部门的有效干预，可确保口腔医疗安全，降低医院感染因素。

医保管理制度5

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的`IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保管理制度6

　　一、总体要求

　　以科学发展观为指导，以便民利民为宗旨，围绕县人力资源和社会保障事业发展，以社保卡为载体，建成面向全县城乡参保人员、技术标准统一、多领域广泛使用的社保卡服务体系与运行管理机制，实现“一卡多用，一卡通用”，为全市及与全省社保卡的联网应用打下基础。县社保卡建设的目标：年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算；年底前基本实现省内异地就医刷卡结算；年底前，完善与全省统一的社保卡发行和应用管理服务体系，促进社保卡在人力资源和社会保障业务领域的广泛应用，并积极在金融领域推广应用，更好地为人民群众提供方便、快捷、高效的服务。

　　二、基本原则

　　（一）统一规划，统一标准。社保卡建设按照“统一规划、整体推进、一卡多用，全国通用”的总体要求，执行国家和省市统一标准规范，组织建设和运行。

　　（二）技术先进，开放兼容。社保卡项目采用的技术要具有先进性、开放性、可靠性和安全性，既满足当前各项业务需要，又预留未来应用拓展空间，项目建设应与现有业务系统做好衔接。

　　（三）资源共享，一卡通用。通过社保卡整合人力资源和社会保障及其他相关业务活动对智能卡的需要，整合已有项目建设成果，拓展社保卡的应用范围，实现各类应用系统集成，做到集约建设、共享资源、协同运行。

　　（四）加强管理，平稳过渡。建立健全社保卡发行和应用管理制度，强化日常运行管理，确保用卡安全。采取有效措施，做好医保卡与社保卡并行使用的过渡工作。

　　三、社保卡发行范围

　　社保卡发行对象为人力资源和社会保障服务对象中的各类社会保险参保人员、失业登记人员以及新型合作医疗参加人员。首期发行对象为城镇职工基本医疗保险参保人员。

　　四、社保卡功能规划

　　按照人力资源和社会保障部颁布的统一标准，社保卡业务功能涵盖人力资源、社会保障等业务领域。首先实现的是医保卡功能，实现医保市级统筹和医保在全省范围内异地就医结算。随着人力资源和社会保障信息化建设水平的提高和应用条件的逐步成熟，逐步拓展到人力资源和社会保障的各业务领域应用。在确保安全便利前提下，拓展社保卡在银行借记卡和银联功能上的应用，以方便参保人员社保缴费、就医结算、待遇领取和其他社会性消费。在满足人力资源和社会保障各项业务需要的基础上，留有一定的空间，积极探索社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域的应用，充分发挥社保卡的扩展功能。

　　五、主要任务

　　（一）严格遵循技术标准，细化技术方案。按照《社会保障（个人）卡规范》、《中国金融集成电路（IC）卡规范》、《集成电路（IC）卡读写机通用规范》、《省社会保障卡建设技术指南》等，在技术许可和遵循统一标准的情况下，结合我县实际，细化各类技术方案。

　　（二）建设社保卡系统。社保卡项目的核心部分是社保卡系统。利用先期建设的网络，建立我县社保卡系统，包括制发卡子系统和管理应用子系统。具体任务包括向人力资源和社会保障部进行社保卡发行注册申请、密钥申领、社会保障PSAM卡申领等。配置制卡发卡设备、数据加密机、发卡管理工作站、IC卡读卡器及其管理软件；实现社保卡的制卡、注销、查询，卡业务指标扩充、数据结构修改、卡终端管理及密钥管理等功能。开发社保卡管理应用系统，管理社保卡数据，实现与相关部门之间的信息交换等业务应用功能。

　　（三）制作发行社保卡。充分考虑城乡区别和银行网点的分布情况，本着“惠民、便民”的原则，择优选择合作单位，确保制发卡工作高效便捷、安全可靠，减少流转环节和制作费用。向社会公众首次发放的社保卡均免费发放。社保卡因丢失或损坏需要补发的，根据物价主管部门批准的收费标准收取制发卡成本费。

　　（四）开展金融应用。按照国家金融IC卡发展规划，在确保安全便利的前提下，县社保卡兼具银行借记卡和银联功能，以方便参保人员社保缴费、就医现金结算、待遇领取和其他社会性消费，为持卡人提供便捷、安全的金融支付方式。

　　（五）拓展应用服务领域。在满足社会保障、金融服务等业务需要的基础上，逐步拓展社保卡在卫生、民政、计生、教育、交通等社会管理和公共服务领域应用。在相关应用领域改造或建立数据接口，部署社保卡应用终端，逐步完善用卡环境。整合集成面向公众服务的各类应用系统，逐步建立健全面向城乡居民、覆盖各类社会公共服务的社保卡应用服务体系。

　　（六）建立安全保障体系。按照《社会保障（个人）卡安全要求》，建设社保卡密钥管理系统、网络安全防护系统以及使用认证系统，配置网络安全设备、认证卡以及符合安全标准的卡终端。从网络层、应用层、数据层对社保卡及终端设备、网络通信、密码生成与分配、信息数据保密等实施卡安全系统建设。建立数据灾难备份中心，实现社保卡系统业务数据的备份。按照金融安全相关要求，做好金融应用产品和终端的安全保护。建立社保卡系统安全管理制度，规范社保卡信息读写行为。

　　六、实施步骤

　　（一）准备阶段（年月—年月）。制定项目实施方案，启动社保卡建设。完成社保卡卡面设计，确定社保卡功能规划，完成社保卡规划申请。

　　（二）实施阶段（年月—年月）。年月底前完成项目方案设计和开发商的招投标，正式启动项目的软件开发，并落实项目资金。年月底前，建成社保卡系统。年月底前发行社保卡，实现参保人员市内异地就医刷卡结算。年底前，基本实现省内异地就医刷卡结算。

　　（三）应用推广阶段（年月起）。完善参保人员持卡就医和异地就医结算，积极拓展社保卡在人力资源和社会保障各业务领域的应用，并积极在金融领域推广应用。

　　七、保障措施

　　（一）加强组织领导。社保卡建设是完善社会保障体系的.重要技术支撑，是改善民生、构建和谐社会的重要基础性工作。相关部门要统一思想，精心组织，建立健全工作协调机制。要加强项目建设管理，建立项目建设进度管理机制，强化工程监管。要多渠道筹集社保卡项目建设资金，确保社保卡项目建设顺利实施。为统筹推进社保卡建设，县政府成立社保卡建设领导小组。按照市建设方案和相关技术指南，抓紧制订相应的建设方案，报省、市人力社保部门审批后组织实施。

　　（二）明确部门职责。县人力资源和社会保障局：负责组织实施全县社保卡系统的建设和应用工作；配合财政部门筹措社保卡建设项目资金、牵头组织与合作银行签署合作协议。县财政局：负责筹集社保卡建设项目资金。会同县人力资源和社会保障局协调合作银行解决社保卡项目建设资金和制卡费用。县公安局：负责提供参保人员身份证数据信息，以补全参保人员的各项社保卡数据。县卫生局：负责加强对两定单位（定点医院和定点药店，下同）的管理和指导，组织两定单位按照社保卡建设总体进度要求完成相应系统接口改造工作，配合做好社保卡的具体实施工作。机关事务局（县信息中心）：负责政务网内跨部门联网，配合人力资源和社会保障局数据中心改造升级。县民政局：负责提供参保人员的死亡火化信息。县人民银行：负责指导合作银行按照金融卡业务和技术规范开展社保卡金融应用，完善搭建应用环境；规范在社保等公共事业领域收费。合作银行：负责提供项目建设资金；负责社保卡介质采购并承担制发卡各项成本费用；负责项目运行维护费用和卡中心运作费用；承担制卡数据采集的相关费用；负责提供拓展社保卡金融服务功能，在医疗机构等相关消费点布设或更换服务终端，方便社保卡金融功能的应用；负责社保卡金融应用安全。两定单位（定点医院和定点药店）：按照相关要求，负责改造医疗机构信息系统，更换和配备读卡终端。做好社保卡与原医保卡的衔接工作，确保平稳过渡。

医保管理制度7

　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的`品种。

　　7 、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

医保管理制度8

　　为进一步密切县域内协议医疗机构利益共享责任共担机制、高效运行管理机制，实现目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在“三医”改革中的杠杆作用，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔20xx〕15号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　一、基本原则

　　城乡居民基本医疗保险基金对县域内协议医疗机构实行总额预算管理。基金总额预算包干管理遵循以下基本原则：

　　1.总额预算，及时结算。

　　2.结余留用，合理超支分担。

　　3.分期预拨，定期考核。

　　4.积极推进，平稳过渡。

　　二、基金预算

　　总额预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将95%的部分作为县域内协议医疗机构总体预算基金，交由县域内协议医疗机构包干使用，负责承担参保居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，5%的部分为合理超支分担预备金。

　　三、基金预拨

　　实行按季度预拨。县财政局根据确定的预算总额，在每季度前10个工作日内，将当季基金拨付至牵头医院。牵头医院要开设基金专户，专款专用，封闭运行，并于季度终了10个工作日内向县医保局、县财政局报送基金财务报告。

　　四、基金结算

　　（一）结算方式。由牵头医院按月对县内外各级协议医疗机构的即时结报、非即时结报材料（含门诊统筹、乡村医生签约服务等）进行审核，确认后由牵头医院对各级医疗机构所发生的'医药补偿费用及时结算支付。

　　（二）审核结算内容。依据临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，同时审核报补材料的完整性、初审内容的准确性、大额及异常费用真实性、转诊转院的规范性等。

　　（三）审核结算时限。即时结报按月据实结算，审核不超过20个工作日，结算支付不超过5个工作日；非即时结报审核不超过25个工作日，结算支付不超过5个工作日。

　　（四）结算支付考核。牵头医院先按结算支付总额的90%对协议医疗机构进行支付，余额10%由医保经办机构对协议医疗机构按照服务协议进行考核后再行支付。

　　五、结余基金分配

　　年度医保基金包干结余部分原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分配，由牵头医院提出分配计划报县政府及相关部门，经批准后拨付到县域内协议医疗机构；年度医保基金包干出现不足的，原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分摊。

　　六、基金监管

　　县医保局和医保经办机构要加强对总额预算包干基金使用情况的监督。县医保局派驻总会计师对总额预算包干基金的拨付使用进行监督。要建立对牵头医院和协议医疗机构监督检查机制，组织开展专项检查、日常稽查和“飞行检查”；建立智能审核系统，提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准，加强重点疑点的判断和分析能力，建立临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等审核结算系统；通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度；对协议医疗机构协议执行情况进行考核。

　　建立专家库制度，专家库负责协议医疗机构对结报材料审核结果、结算支付、检查处理提出书面异议的情形进行复审，通过公开征集方式，建立医保基金支付审核专家库，随机抽取专家库成员参与专项检查、日常稽查和“飞行检查”。

　　建立医保基金使用公开制度，医保基金结算支付情况按季公开；建立异常情况监测机制，牵头医院在审核过程中发现有异常情况，要及时向医保局报备并提出督查处理建议。

　　县财政局要掌握基金支出情况，指导督促牵头医院落实执行医保基金相关财务管理规定和制度。

　　县审计局要加强对医保基金的收入、支出及管理情况的审计，进行审计监督。

　　牵头医院自身的已审核结报材料，由医保经办机构或其委托的第三方全部复审。医保支付牵头医院要按照规定的审核结算时限办理相关事项，出现审核或拨付不及时、不规范的，要视情节轻重予以惩处；情节严重，造成负面影响的，追究相关负责人责任。

　　七、绩效评价

　　县医保局对总额预算工作进行绩效评价，重点考核指标运行情况、医保协议履行情况、举报线索及督办反馈机制、智能审核系统建设情况、转诊转院手续规范程度等。建立基金管理奖惩机制，对考核中执行总额预算工作较好的协议医疗机构予以奖励，对考核中发现违规违法的，扣除违规费用并予以处罚，违规及处罚费用从涉事医疗机构当年结算资金中扣除，不参与县域内协议医疗机构包干结余分配。

　　八、实施时间

　　本办法自20xx年7月1日起执行。

医保管理制度9

　　1.诊疗过程面临的主要风险

　　口腔诊疗风险是在口腔诊疗服务过程中发生的风险，一旦风险出现，就会带来很大的危害性，极易导致医疗事故、医疗差错、医疗意外、医疗纠纷。风险的发生既与材料、设备器械、环境有关，又与从业人员的责任心、技术水平、工作态度、工作条件有关，同时还与患者的个体特质有关，按照风险的来源和成因可以把风险分为：由于高度的个人差异性而导致常规诊疗不确定而产生的自然风险；由于相似症状错认而导致用药错误产生的诊断风险；由于口腔医院环境污染导致病人、医生受到感染的人身风险；另外还有医德医术原因产生的责任风险，材料、器械和药物使用过程中产生的风险等等。

　　2.口腔诊疗过程中主要风险的成因

　　2.1部分口腔诊疗人员素质不高。口腔医护人员担负着救死扶伤，解除病人痛苦的重任，要求口腔医护人员遵循医德规范，谨慎工作，认真履职，而现实中，部分口腔医生思想素质和道德作风不高，对患者诱导需求，提供不必要的过度口腔医疗服务和未经患者同意的口腔医疗活动，导致严重恶劣的医患关系，从而产生责任风险和人员素质风险。还有部分口腔医生医疗技术水平低下，因循守旧，诊断失误，操作不规范，适应症选择不全，病历书写不详细，从而导致诊断风险、责任风险甚至人身风险的发生。

　　2.2风险的超前防范意识不强。单纯的口腔疾病危及生命的较少，潜在风险的预期比其他专科略低，部分患者和口腔医生对其他因素引发口腔诊疗风险的认识不足，考虑不周全，成为引发风险的原因。比如：患者认为口腔疾病是小问题，往往不能及时就医，而是等到疼痛难忍不可收拾的地步才去医院就诊，这就失去了治疗的最佳时期，治疗起来就更复杂，效果也不理想。此外，部分医院开展超越自身技术水平，自己做不了、做不好，不能保证安全的口腔诊疗或美容项目也会增大发生责任风险的可能性。

　　2.3口腔诊疗过程操作不规范。口腔科的许多失误都是由于操作不当导致的，比如：有的在治疗过程中牙钻、充填物误入气管，有的拔牙中出现大出血，或者导致颌骨骨折等，此外，操作不当还可导致感染的`风险几率增大，口腔医疗器械消毒操作不规范，将会导致血液、唾液疾病传播；口腔医务人员由于无菌观念不强，图个人方便，省略带口罩、帽子、消毒等步骤，增加了与病人交叉感染的风险，目前已经有牙科医生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不规范，消毒剂选择不合适，消毒剂浓度不合适，消毒时间不够都有可能成为人身风险发生的诱因。

　　2.4管理诊疗风险的制度不完善。诊疗风险的预防需要完善的为其保驾护航，然而目前，我国部分口腔门诊存在着制度不全、职责不清、医源性感染控制力不强等现象。有些口腔门诊虽然制定了从医疗人员、治疗操作、设备配置到消毒灭菌、卫生学检测一系列的程序制度，但是很多制度不能落到实处，缺乏针对性，有些制度就是照搬照抄法律条款，没有针对口腔诊疗自身情况进行具体细化、内容不具体、可操作性不强，从而使制度这个重要的防治手段流于形式、形同虚设。

　　3.口腔诊疗过程中主要风险的防范措施

　　产生诊疗风险的原因有客观因素也有主观因素，口腔医院要加强风险管理，有针对性地提出防范措施，规范诊疗程序，确保及时发现、处理和控制风险。

　　3.1提高口腔诊疗人员的素质。口腔诊疗人员担负着救死扶伤、实行革命人道主义的责任，这就要求口腔医生拥有较高政治素质和业务素质，因此口腔医院要注重培养和选拔那些爱岗敬业、谨慎工作、认真履责、医德医风高尚的人员。同时，要抓好医护人员的培训和后继教育工作，开展好业务培训工作和职业道德教育工作，提高风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位，只有全面提高口腔医生的政治素质和口腔医疗技术，才能有效提高口腔医疗质量，有效防范各类风险的发生。此外，医院应建立有效的激励与约束机制，不断强化自我质量控制意识，提高工作效率，减少医患纠纷的发生。

　　3.2规范口腔诊疗各项程序。规范口腔的诊疗程序是一种主动、积极的风险对策，它尽可能地将诊疗项目每一种风险发生的概率降到最小，诊疗程序的规范贯穿于诊疗前、诊疗中和诊疗后，每一个环节都要慎重。诊疗前，口腔医院要要求医生要根据自己的临床经验、专业技能、患者的特质等事项，对预期的和潜在的风险作出评估，不但要告知医治的主要内容，还要告知治疗费用、可能的并发症等，在此基础上与患者作充分的交流沟通，并认真详实填写病历，保存好原始记录材料；诊断治疗过程中，口腔医院要明确对具体病症的诊疗标准、操作规程，比如：拔除智齿前要拍牙片，凡接触过病人伤口、血液、唾液的物理测量仪、口镜、探针、镊子等器械使用前要消毒达到无菌，口腔印模、咬合蜡、嵌体等从病人口中取出后，要先用流动水冲洗，再用500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾消毒等，要在诊疗过程中做到规范化、标准化管理，口腔医院还应对医院感染管理有关环节进行量化，建立一个适应医疗机构自我量化、在法律法规框架内的行业管理量化评分系统；诊疗后，口腔医院要完善医疗废弃物管理程序，对医疗废弃物进行收集、分类、储运、处理，防止医用垃圾流失、泄露、扩散以减少感染风险的发生概率。

　　3.3建立诊疗风险预警机制。口腔医院要不断强化诊疗风险管理意识，建立诊疗风险监控预警机制，定期进行满意度调查，认真分析原因，及时感知未来可能发生的医患纠纷。门诊病房要安排专人定期搜集各类信息，摸清患者不满意的症结所在，确定问题类别、性质和原因，及时反馈给医患纠纷处理部门，医患纠纷处理部门可以做好准备，防止纠纷升级扩大。同时，口腔医院要建立针对各类风险的发生制定完善的应急预案，用事先编制好的、目的明确的工作程序和具体措施，为现场人员提供明确的行动指南，使其在发生风险时，不至于无所适从，不至于临时讨论应对策略，而错失处理风险的最佳时机。

　　3.4健全诊疗风险转移机制。对一个口腔医生来说，一旦发生医疗事故，动辄就要赔偿几万、十几万、几十万，这对一个口腔医生来说，可以说是倾家荡产。针对个人来说，口腔医院要以口腔医生为对象进行某种形式把风险转嫁，采取一系列措施保证医生工作的积极性，才能最大限度的防范风险，而风险转嫁最主要、最常见的就是购买医疗责任保险。口腔医生在诊疗过程中因意外或过失导致患者伤害，患者提出索赔，这时保险公司负责处理医患纠纷，并进行理赔。此外，各大口腔医院还可以联合成立医师行业互助保险合作社，每个自愿加入合作社的站点和个人自愿申请加入合作社成为团体社员和个人社员，按照合作社要求缴纳费用，该费用形成医疗损害赔偿基金，用于补偿社员的医疗损害风险赔偿。

　　3.5健全完善各项管理制度。健全的管理制度的建立与落实对预防和控制诊疗风险有着至关重要的作用。口腔医院要建立规章制度，不断完善医务人员培训制度、治疗操作制度、设备管理制度、诊室保洁制度、医疗废弃物管理制度等，使口腔诊疗从事前、事中到事后全程有章可循，使口腔诊疗规范化、科学化、法律化。同时，严格落实各项管理制度，做到管理机制流畅、职责明确、规范运作，从而使各项制度落到实处。

医保管理制度10

　　医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。定点零售药店医保人员管理制度6一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的.正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

医保管理制度11

　　（一）机构管理

　　1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

　　3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

　　4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

　　（二）医务管理

　　1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

　　2、控制药品需严格掌握适应症。

　　（三）药房管理

　　1、按药品采购供应制度采购药品。

　　2、划价正确。

　　3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

　　（四）财务管理

　　1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4、严格执行医保中心的.结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　（五）信息管理

　　1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

　　2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保管理制度12

　　医疗机构需要建立一套科学合理的药品和设备管理制度，以保证药品和设备的质量和使用效益。具体包括以下几个方面的内容：

　　1.采购管理：医疗机构应建立严格的药品和设备采购程序，明确采购的法律法规、标准和要求。根据医保政策的要求，医疗机构应优先采购具备资质和符合质量标准的药品和设备，以提供安全有效的.医疗服务。同时，医疗机构还需要与供应商签订合同，并定期进行采购评估，对供应商的服务和产品进行绩效考核。

　　2.存储管理：医疗机构应对药品和设备实行分类存放和统一管理。根据医保政策的要求，医疗机构应制定药品和设备的存储规范，包括温度、湿度、光线等方面的要求。同时，医疗机构还需建立库存管理制度，定期对药品和设备进行盘点和清理，以确保其有效性和利用率。

　　3.使用管理：医疗机构应建立药品和设备的使用管理制度，遵循医疗操作规程和政策要求。医疗机构需要制定药品和设备的使用准则，并对医护人员进行相关培训。医疗机构还应建立使用记录和信息管理，对药品和设备的使用情况进行统计和分析，以提高使用效益和防止浪费。

　　4.报废管理：医疗机构应建立药品和设备的报废管理制度，确保过期和损坏的药品和设备及时处理。医疗机构应制定报废程序和标准，对药品和设备进行分类和记录，并按照规定的程序进行处理，以避免过期或损坏的药品和设备对医保经费的浪费。

医保管理制度13

　　医保政策对应的财务制度是指用于管理医保基金的财务规定和制度。医保基金作为医疗保险机构的重要资金来源，财务制度的建立和执行对于确保医保基金的安全、规范使用具有重要意义。

　　1. 医保基金收入与支出核算制度：规定医保基金的收入来源和支出范围，确保财务数据的完整、准确和可靠。

　　2. 医保费用结算制度：规定医保费用结算的方式、标准和程序，确保医保基金的有效使用和费用的合理性。

　　3. 医保基金使用预算制度：规定医保基金的年度预算制定和执行程序，明确各项费用的预算额度和使用范围，以保证医保基金的合理运用。

　　4. 医保基金监管制度：规定医保基金的.监督和管理措施，包括财务审计、内部控制、风险管理等方面的规定，确保医保基金的安全和有效使用。

　　5. 医保基金风险防控制度：规定医保基金管理过程中的风险预警、风险评估和防范措施，以防止医保基金的损失和浪费。

　　6. 医保基金资产管理制度：规定对医保基金投资和资产管理的要求，确保医保基金的资产安全、流动性和收益性。

　　7. 医保基金财务报告制度：规定医保基金的财务报告编制和披露要求，确保财务信息的透明和可比性。

医保管理制度14

　　一、医药费报销审核制度

　　1.在编教职工、教职工子女、大学生医疗统一纳入s州市城镇居民医疗保障体系。

　　2.在享受s州市医疗保险政策基础上,学校相继出台了s大后[20xx] 6号《s州大学职工补充医疗费报销管理办法》、s大后[20xx] 8号《s州大学儿童统筹医疗报销规定》、s大后[20xx] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》等相关规定作为补充政策执行。

　　3.符合学校补充医疗政策的费用可以在规定时间来医保办办理医疗费报销审核手续,审核合格后交财务处,由财务处复审后予以发放报销款项至个人账户。

　　4.所报销的医疗费发票必须是根据本人疾病情况开药或检查治疗的参保发票,如发现有与本人疾病不符合的药物或与病程不符合的药物发票不予报销。

　　5.报销比例按学校相关规定执行;执行范围参照《s州市基本医疗保险药品报销目录》、《s州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。

　　二、托费、保险费报销审核制度

　　1.在编教职工符合计划生育政策并持有本人“独生子女父母光荣证”,该子女入园(托儿所)的保育教育费及婴幼儿寄托与家庭托幼所的费用均可以按规定报销。

　　2.托费报销标准按《s州市人民政府办公室关于转发s州市区幼儿园(托儿所)收费管理办法的通知》(s府办〔20xx〕65号)执行。

　　3.报销时需持本人独生子女父母光荣证及发票在规定时间内前来医保办办理审核手续,审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。

　　4.在校教职工子女参加s州市少儿医疗保险的保险费用可以按父母双方单位报销的规定予以报销。

　　5.每年十月需自行在户口所属社区或幼儿园、学校办理下一年度的医疗保险;新生儿必须在出生3个月之内报好户口后在户籍所在地社区办理。

　　6.每年12月至次年3月,由部门女工委员统一负责收集发票、复核名单,统一至医保办办理审核手续。审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。单亲、及一方下岗的职工可凭相关证明报销全部费用。

　　三、计划生育管理制度

　　1.我校计划生育工作是在“中华人民共和国国人口与计划生育法”以及“江s省人口与计划生育条例”等法规的框架下进行,由学校书记总负责,各分工会选派一名领导和女工委员负责本部门计生工作。

　　2.遵照所属区计生委工作要求做好学校计划生育管理及宣传工作,提倡在校每个职工及家庭自觉响应国家晚婚晚育的政策,鼓励一对夫妇只生一个孩子,杜绝计划外生育。

　　3.我校对独生子女夫妇适当给予精神上的鼓励和物质上的奖励。按s州市相关政策报销子女部分医疗费用、保险费用、幼儿园托费、家庭私托费等,每年发放独生子女父母奖励金及独生子女妈妈奖励品。

　　4.负责全校女职工信息库的管理;做好孕期女职工的随访;计划生育避孕工具的领取、发放;以及职工婚育、流产、取环等证明的`开具及营养费的发放审核。

　　5.负责全校教职工子女信息库的管理;“独生子女父母光荣证” “职工子女统筹医疗卡”等的办理工作;以及托费、幼儿园费用、医疗保险费的报销审核工作。

　　四、教职工体检制度

　　1.按学校规定,每年在编教职工安排体检一次(在职、退休)。

　　2.每年6月人事处提供在编人员名单,如当年新进人员已参加过入职体检的不纳入名单行列。

　　3.附一院体检中心按提供的人员名单及学校对时间段要求排列人员具体体检时间,体检项目及体检费用等由学校领导统一抉择。

　　4.在体检开始前半个月在网上发布体检工作要求及体检日程安排,每个部门选派一名联络人负责具体工作。

　　5.体检期间,负责及时领取体检报告,通知各单位领取,如有特殊情况及时与部门联系人联络,通知到相关人员。

　　6.体检结束后核对实检人员数目及费用情况,报财务审批。

　　7.收集体检资料存档。

　　五、大学生医保制度

　　1.我校在校大学生(本科生、非在职研究生)全体纳入s州市大学生医疗保险体系。实施方案按s大后[20xx] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》执行。

　　2.每年9至12月按s州市下一年度大学生参保工作精神落实本校大学生参保工作,包括宣传咨询、上报信息、上交保费、发放医疗凭证以及外地门诊就医报销审核工作等。

　　3.参保学生享受s州市大学生医保门诊、住院、特定门诊、医疗救助等保险待遇,标准按s州市医保标准执行。

　　4.除享受s州市医保待遇外,学校也给予在校学生相应的医疗补助政策,包括校医院就医优惠政策、大病补助政策、传染病防治政策、特困生医疗救助政策等。

　　六、门诊和大病补助制度

　　1.学校针对因慢性病和大病所产生医疗费用较高的教职工予以适当的医疗费补助。

　　2.补助对象及相关政策按s大后[20xx] 1号《关于重症病人困难补助的若干规定(修订稿)》和医改会通过的退休职工门诊补助方法执行。

　　七、医保与计划生育管理服务标准

　　1.认真学习,及时了解相关政策,严格按照国家、地方政府及学校的相关政策开展工作。

　　2.坚持原则,秉公办事,统一标准,公平、公正地对待每一位服务对象。

　　3.提高办事效率,不搁置,不拖拉。

　　4.工作认真、严谨,减少差错。如有工作上的失误需诚恳向服务对象做好解释工作,及时纠正。

　　5.服务热情、周到,耐心做好政策宣传、解释工作,提倡使用文明服务用语。

　　6.团结协作,维护和谐,共同创造良好的服务窗口形象。

　　7.廉洁自律,杜绝利用职权谋取私利。

医保管理制度15

　　关键词：医院物价管理 存在问题 医院经济 有序发展

　　目前医院的经济被分为两种资金模式，第一种是内部流动资金，而另一种是对医疗资金进行物价管理规范的形式。医院内部经济一般采用支票的形式来体现且进行相应的管理，该管理模式可有效反映出该医院对于内部资料的管理方法。然而医院的物价管理主要是对医院内的相关成本进行管理和计算，该管理模式可充分体现该医院的价值观。就目前而言，医疗行业在发展的过程中需要对物价管理进行充分且有效地分析和思考，规范物价管理的流程，保证医院在应用规范的物价管理中，及其经济得到有序且快速地发展。

　　一、医院建立物价管理部门的重要性

　　医院在发展经济的过程中，建立物价管理部门已经变为医疗卫生事业的发展必然产物。医院可通过物价管理了解到医疗收费的项目高达甚至超过7000个种类，如果医院在经营过程之中出现多收费或者少收费的现象，一方面会影响就诊者的利益，另一方面会影响到医院的收入。在建立物价管理部门之后，医院可与相关管理部门进行交流与沟通，通过结合价格政策以及相关的思想指导，把医院的相关基本信息给到相关的管理部门，从而对医院的基本资金进行规范和处理，进而使医院在收费项目中得到规范和统一。对于物价方面出现的问题，可以制定相应的方案，最终有效保证整个物价管理的正常运行。

　　二、医院的物价管理问题

　　（一）自我制定收费的项目甚至篡改医疗的服务项目

　　现在大部分医院认为在为患者治疗中使用到的易耗物品是医院采用成本价进行购买的，因此，均会对患者收取相应的易耗物品费用。然而，为患者使用的易耗物品早已被算进医疗服务项目中，向患者另外收取费用的行为是错误的，属于二次收费。目前部分医院在经济发展中还存在篡改医疗服务项目的行为。某些医院会通过篡改的行为来提高对患者的收费标准，因此，某些费用均属于二次收费，导致物价管理的发展遭到束缚。

　　（二）医院的材料费、入库材料的名称以及服务项目

　　医疗材料的费用通常会通过套用基本的收费标准来获取，医疗材料的收取费用的制度模式可自行制定，虽然医院不需要按照国家规定的相关政策来对该医疗材料进行进行解释说明，但是医疗材料的内容以及其说明的事项必须保持一致，不能够出现套用其他医疗材料等现象。入库材料名称是指其与计算机录入的名称不一致，导致医疗材料在使用和收费中出现不统一的情况。服务项目是指一种医疗服务项目被另一种医疗服务项目取代。因此，医疗事业在发展的过程中需要密切关注物价管理中出现的问题，发现问题解决问题，才能够为医疗的经济发展提供有力的保证。

　　（三）物价管理人员的素质偏低

　　物价管理人员属于物价管理部门的主干，物价部门的管理人员的素质会直接影响到物价管理的质量。我国的建立的医院物价管理部门的管理人员存在素质偏低的现象，如工作人员的专业水平较低，对于业务技能不熟悉等现象严重影响到物价管理水平，从而降低医院的经济效益，阻碍经济的发展。

　　三、医院物价管理与其经济有序发展的分析

　　（一）提高对物价政策的认识，同时改善医院的`物价工作

　　医院的物价一般是通过，发改委或者卫计委等管理部门所制定出的价格信息来对药物以及卫生材料进行管理和制定基本信息。医院药品的生产商家比较多，并且药品的规格较为复杂，药品的成本范围浮动的比例较大，其价格变化的速度相对较快，因此，相关管理部门制定出的价格信息需要对药品制定一个最高限制的价格以及最低药品价格，如此一来，才能够为医院的药品价格的制定提供一个重要的保障。医院需要根据价格信息来对医疗材料和药品做好明确的标价，在价格成本方面进行改善后，可有效提升医院相关工作人员对医疗物价成本的认识。

　　（二）完善规章制度，规范物价管理

　　医院可把药品的规格、价格等详细的信息在专门的价格LED显示屏展示，提高医院的工作人员对于药品价格的认识和了解，保证患者及其家属对于药品的价格有了解。医院还可设立投诉箱，接受大众对医院的意见和建议，对于比较容易处理的事情，院方工作人员可立即进行处理，如碰到相对复杂的事件，院方工作人员需要进行仔细地调查，了解事情的经过和结果，及时给投诉者一个处理的结果。医院相关工作人员在处理医疗费用投诉事件时，需要严肃对待，如果发现不合理的收费现象，必须严格按照相关规定进行处理。

　　（三）加强医疗保障部门和物价管理部门的交流与沟通

　　医院在发展的过程中需要对物价的收费进行规范处理，加强当地物价管理部门与医疗保障部门的沟通与交流的形式与频率。需要明确医疗保障费用在医疗项目中的支出，相关管理人员需要对科室的收费标准进行正确的指导，院方还需要提前告知患者收费的标准以及制度。随着医疗行业的全面发展，对于新型医疗项目以及药品的管理必须逐渐得到强化，保证物价管理部门的发展及作用。在物价管理过程中，需要从根本上保证医疗项目及新型药品价格的有效性。院方可通过对出现的问题的研究与探讨，结合多方面的结果与答案，提出相应的意见与建议，从而强化医疗保障部门与物价管理部门的沟通交流模式，促进医院经济有序发展。

　　（四）提升物价部门的管理人员的专业素质

　　物价管理部门需要进行专业的知识培训，提升物价管理人员的专业知识水平。在招纳人才时需要确保新进血液具有较强的专业技能，有较高的素质。从而保证物价管理部门能够发挥其重要的作用。

　　四、结束语

　　由上文可知，在目前的医院物价管理工作中，对于物价的相关制度的规范以及完善属于较为漫长的过程，需要逐步对其进行优化。医院可通过科学有效的物价管理制度，来作为医院经济有序发展的提前条件。由此可知，医院可通过物价管理部门的建立来促进其经济的有序发展，在一定程度上可体现物价管理部门在医院中的地位和作用。

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