(经典)医保管理制度
在社会一步步向前发展的今天，大家逐渐认识到制度的重要性，制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序的维护，有着十分重要的作用。制度到底怎么拟定才合适呢？下面是小编整理的医保管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
医保管理制度1
医保管理制度是企业内部管理的重要组成部分，旨在规范员工的医疗保险相关行为，确保医保资源的合理利用，维护员工的健康权益，同时降低企业的医疗成本。本制度主要包括以下几个方面：
1. 员工医保资格认定
2. 医保费用的缴纳与管理
3. 医疗服务的申请与审批流程
4. 异常医保行为的'处理办法
5. 医保政策的宣传与培训
6. 制度的定期评估与更新
内容概述：
1. 资格认定：明确员工享受医保的条件，如入职时间、工作性质、全职兼职等。
2. 费用管理：规定医保费用的计算方式、缴纳周期及未按时缴纳的处理措施。
3. 服务申请：设定员工就医时的审批流程，包括预授权、报销材料提交等。
4. 异常处理：设立对违规使用医保、虚假报销等行为的惩罚机制。
5. 宣传培训：定期组织医保政策解读，提高员工对医保制度的理解。
6. 制度更新：根据国家医保政策变化和企业实际情况，定期修订和完善医保管理制度。
医保管理制度2
一、摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的基本情况
首先必须摸清全省离休干部医药费单独统筹超支的详细情况。由省审计厅牵头，省劳动保障厅、省财政厅配合，在20xx年10月组织完成对各设区市、县（市、区）离休干部医药费单独统筹资金使用情况的审计。审计按下辖一级的方式进行，审计结果在送被审单位同级政府的同时，抄送同级劳动保障部门和财政部门。
二、解决离休干部医药费单独统筹历史超支
（一）对离休干部医药费单独统筹超支中不符合离休干部医药费单独统筹管理规定范围的开支，按各医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店之间签订的医疗保险服务等协议的约定解决。对定点医疗机构和定点零售药店擅自扩大离休干部医药费统筹范围，使用超出离休干部医药费单独统筹管理范围的药品、诊疗项目和医疗服务及对离休干部使用自费药品、自费检查和治疗等发生的基金支出的'费用，离休干部单独统筹基金不予支付，由各定点医疗机构和定点零售药店按照离休干部医药费单独统筹的规定和医疗保险协议的约定处理。
（二）对省属企业单位的离休干部参加所在地离休干部医药费单独统筹的，其发生的医药费超支，按照审计部门确认的超支额度，由省财政厅下达至企业参保地财政局，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。
（三）对市县区属企业单位的离休干部医药费单独统筹超支，符合离休干部医药费单独统筹管理规定发生的费用开支，按审计部门确认的总额，按企业隶属关系，省级财政帮助市、县解决50%，财政补助资金下达至企业参保地财政部门，并按规定拨付给同级医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按离休干部单独统筹管理规定和医疗保险服务协议的约定，经审核后，拨付给各定点单位。
三、建立长效机制，防止发生新的超支
（一）各统筹地区要认真查找发生离休干部医药费单独统筹超支的各种原因，总结经验教训，并制定今后防止发生新的超支的措施。对查找及总结的情况要写出书面报告，在20xx年10月，报省劳动和社会保障厅。
（二）加强经办管理和服务。各统筹地区要切实加强离休干部医药费单独统筹管理，建立健全管理制度，落实管理责任，进一步做好离休干部医药费单独统筹管理服务工作。
（三）要建立和完善离休干部医药费单独统筹的网络信息管理系统，加强对离休干部医药费支出各个环节的管理，以防止定点医疗机构和定点零售药店对离休干部非正常医药费用支付的发生。
（四）要细化对定点医疗机构及定点零售药店的协议管理，定点医疗机构和定点零售药店要认真落实协议要求，科学合理使用医疗资源，采取措施防止医疗资源过度消费。
（五）要健全离休干部健康档案，充分发挥其在防病治病中的特殊作用。
（六）要合理确定离休干部医药费单独统筹标准。从20xx年起，各统筹地区要在今年审计结论的基础上，根据上年度离休干部医药费单独统筹基金使用情况，并根据医疗费用增长情况，制定科学合理的统筹标准，做到当年收支平衡，并略有结余。
（七）建立离休干部医药费单独统筹新超支补偿责任制。因筹资标准低而发生的新的超支，由统筹地区政府补助解决；因超规定报销和支付医药费用而发生超支，由单独统筹经办机构承担，并追究有关人员的责任；因定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议规定而发生的超支，由定点医疗机构和定点零售药店承担，并追究有关人员的责任；因参加单独统筹人员或其他人员借其名义违反规定消费医药资源，违规费用由违规人承担，情节严重的，追究违纪违法责任。
医保管理制度3
引言
连锁药店是现今中国药品零售业的一个最重要的组成形式，连锁经营通过标准化、简单化、专业化原则提高经营效率，实现规模效益，有着其他零售组织形式无法比拟的竞争优势。但是，纵观我国医药连锁经营市场，既有许多优势条件，也存在许多问题。建立内部控制制度可以从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和内部监督五个方面对医药连锁企业的管理提供一个保障。内部审计评价是对内部控制的有效性进行全面评价，是一个循环的过程，评价分析现行的做法有无改进的空间，同时结合业务、企业的具体情况提出改进方案，在这个过程中也提升了整个团队对于问题的共识和认知。企业对内部控制的有效性进行的全面评价有助于提升企业内部管理水平和风险防控能力。
一、内部控制、内部审计评价的概述
（一）基本定义内部控制是由企业董事会、监事会、经理层和全体员工共同实施的旨在实现控制目标的过程，目标是合理保证企业经营合法合规、相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进企业实现发展战略。内部控制评价是定期对企业自身的内部控制的有效性及其实施的效率、效果进行检查和评价，其目的是评价内部控制运行的有效性，对实现控制目标提供合理保证。
（二）方法内部控制的方法包括前馈控制（事前控制）、过程控制（事中控制）和反馈控制（事后控制）。企业内部控制评价方法有多种，主要有个别访谈法、调查问卷法、专题讨论会法、抽样法、比较分析法、标杆法。现代连锁药店用得最多的是比较分析法和标杆法，通过对连锁门店的销售指标完成率、质量管理的各项制度的健全和完整程度来进行评价。主要采取从门店的收货验收记录，养护记录、温湿度记录，人员培训记录和销售完成量比率等方面进行分析、比较、评价和考核。
二、现代医药连锁企业内部控制及内部
控制评价存在的主要问题当前，我国药品零售行业的连锁化程度不断扩大，连锁药店在药品零售行业的主导地位日趋明显，连锁企业快速扩张、药品零售连锁率不断提升但规范化程度不高。难以形成自己的核心赢利模式和核心竞争力，规范化程度不高，管理水平落后等等问题，一直困扰着医药行业的企业经理人，但所有问题都有其起因具体表现。
（一）企业领导者对内部控制的思想意识不强随着我国目前医药市场的开放，使一部分民营企业家依靠着自己对医药市场的把握能力和个人的敢冒险精神完成了资本的原始积累。他们利用自己对医药市场的熟悉以抢占市场份额方式迅速发展自己的连锁店。经过国家这两年的大力宣传和整治，民营企业家们大都对企业的财务工作有了初步的`改观和重视，但是在他们内心深处还是认为市场对他们来说才是最重要的。至于如何抓内部控制，如何评价内部控制却很陌生，对他们来说内部控制和评价就是一纸空文。他们还没正确认识到内部控制的重要性，没有认识到在现阶段的医药连锁企业中内部控制评价能够找出经营的弱点，能够使自己的企业健康有序地发展。
（二）内部控制制度不健全，缺乏有效的内部监督机制内部控制建设是一项系统工程，需要企业从上到下全员共同参与并承担相应的职责。目前，多数医药连锁企业的内控制度不够全面，没有覆盖企业中所有部门和人员，没有渗透到企业内部各个业务领域和业务操作系统。尤其是一些三四线城市的连锁药企，没有一个从上到下做实质性的内控制度，缺乏严格的质量管理体系。有些内控制度的制定是按照GSP文件要求制定的，为了检查而制定，浮于表象。制定了制度但是实施力度不到位，这样做的后果是短期内很难发现企业内部出现的管理缺陷，同时不能对缺陷进行风险评估和评价。
（三）货币资金活动的内部控制未实施到位资金管控不严，可能出现舞弊、欺诈，导致资金被挪用、抽逃现象。在有些医药连锁企业下属的门店中常常出现收入不入账、坐收坐支等不规范行为，存在收支不相符现象，将多余的现金占为己有，利用钱账兼管的机会贪污现金。其主要原因是会计稽核人员未能及时履行职责，未能有效地实行好内部控制。20xx年我地州级国有药材公司下属的一个连锁门店，一年内现金短款5万多元，由于连续两年发生类似短款现象，公司领导直接报警处理，最后由于职责划分不明确，未执行不相容岗位分离制度，未指定专人定期核对等等原因无法破案，公司领导采取了大事化小，小事化了的处事原则，让门店所有员工按照职位的大小都进行了赔偿，造成了负面影响。
（四）连锁药企的购、销、存各环节没能合理配合购、销、存是一个独立于生产制造过程之外的，又与之紧密联系的业务流程。在一个医药连锁企业中，购、销、存本身并不能直接产生价值，但由这三个步骤组成了企业内部药品物流通道，对这个流通过程的深入管理是促进企业增值的关键。每个药品连锁企业都按照新版《药品GSP认证现场检查评定标准（药品批发企业）》《药品流通监督管理办法》制定了药品的采购、收货、验收及储存的操作规程。但是在购、销、存的环节，还是在一些地州县级的民营医药连锁企业中出现各种状况，如：采购部、仓储保管部并没有按照操作流程执行，采购部、质量管理部和质量负责人都是一个人，药品收货和验收也由一人担当，同时采购部与销售部没有合理分工配合，加之很多连锁药店为了刺激药店的销售，给每个门店都有销售任务，出现了畅销的药品脱销，大多普药积压的现象，药品仓库管理员工作迟缓未能及时提供各类药品存量情况。因为购、销、存各环节不能合理的配合使得一些医药连锁企业成本提高，造成大量的资源浪费。例如我们县市有一家连锁药业，它的直营店和加盟店一共有15家，其中二店由于所处地理位置及店长管理能力强，其销售能力也很强，公司每次按照规定派送药品，该店都能及时销售完成不积压货，而三店相对销售情况就比较差，往往是按照规定配送的药品到最后滞销了赶紧调拨给二店销售，药品的保质期基本上只剩两个月了，这样无形中就造成门店之间有的无货，有的积货滞销，最终出现库存药品临期的现象。
三、现代医药连锁企业实现有效的内部控制和审计评价的方法
（一）提高企业领导者对内部控制和评价的思想认识强调以人为本，加强以人才队伍建设和财务信息共享为中心，充分调动员工的主动性、积极性和创造性，从而达到从上到下的一致性，发挥内部控制的最佳效果。首先对连锁药企的组织架构，治理结构、决策机制、内部控制体系的建设及公司运营管理方面进行内部控制评价。在整个内控制度评价系统里，董事会、监事会和经理层是相互制衡的，工作程序清晰明确并严格履行。减少内控制度被忽视或规避的可能性。转变传统观念，以新的角度诠释和思考，使控制理念成为控制环境的一个重要特质，通过宣传告知员工内部控制的必要性，并通过建立适当的管理层控制机制，让员工接受控制理念并能去配合实施，只有这样，才能不断促进内部控制的良性运行。
（二）构建及完善内部控制制度构建企业内部控制制度，需要从整体层面和业务流程两个方面着手，切实建立起一套行之有效的内部控制制度。整体层面的内部控制在企业管理的较高层面存在并运行，对各业务流程层面的内部控制起着统领、约束和影响作用。整体层面的内部控制好比上梁，业务流程层面的内部控制好比下梁，上梁不正，下梁自然歪。业务层面的控制则需要从医药零售企业制度的完善即内部控制制度的具体环节入手，设计并运行起一套切实有效的、完整的内控制度，是目前各医药连锁企业所急需的。
（三）全面提高货币资金的有效控制要想全面提高医药连锁企业的货币资金的有效控制从以下几个方面实施。首先，合理划分职责，确保办理资金业务的不相容岗位分离制度。具体办法如下，（1）资金支付的审批和执行。如：对公司管理人员明确审批资金有限额，审批权限有上线，审批范围有限定，特别是对药品的采购金额的大小权限及范围制定相关控制措施。（2）资金的保管、记录与盘点清查。如：总公司财务稽核定期对门店各自的收支汇总表、销售小票、银行入账和社保入账进行核对，以确保销售收入不存在账外循环。（3）遵守现金和银行存款管理的有关规定，不得由一人办理货币资金业务的全部过程。（4）对办理资金业务的人员定期进行岗位轮换。其次，加强现金和银行存款的控制，建立严格监督检查制度。
（四）建立以“销”定“购”策略，确保最低存量，确保资金效益最大化采购是存货管理的第一环节，做好医药连锁企业采购环节的物流管理，是整个购、销、存管理中的重要依据。一方面应将本企业所经营的药品品种进行分类管理，药企经营的药品一般可分为“主导”与“辅助”两类，主导药品主要表现OTC药品及一些保健品，其销售量大且利润空间也大，是药企利润的主要来源；辅助药品主要有处方药及中草药，其销售量小且利润空间也小，其中中药还有重量损失，但都是药企销售中必不可少的，可以作为是药企利润的补充。药店销售量的多少是核定采购量的来源依据。另一方面根据药品的保质期及本企业的资金流的情况，对前一个季度的销售量的平均数和资金流的具体情况进行分析，再确定药品的采购量及最低库存量。这样既能保证销售的正常所需，又能降低对资金在采购环节的不必要占用，从而实现“钱”的使用效益最大化。
（五）建立质量管理体系，加强质量风险管理根据《中华人民共和国药品管理法》第十七条：“从事药品经营活动，必须符合《药品经营质量管理规范》，建立健全经营质量管理体系，保证药品经营全过程持续符合法定要求”。药品连锁企业必须按照国家有关法规来实施，首先采购部门要确保供货单位和所经营药品的合法性。做到购进药品的审核率、合格率及合法性都达到100%。其次，药品仓储部门做到药品养护率、出库复核率、仓库卫生管理及仓储管理和规律都达到100%，运输完好率达到99%。质量管理部做到药品入库验收率100%，验收后入库药品合格率100%，不良反应报告及时性100%。质量风险管理是企业采用前瞻或回顾的方式，对药品流通过程中的质量风险进行评估、控制、沟通和审核的系统过程。通过对预先设定的质量风险因素进行分析评估，从而确定该因素在影响流通过程中药品质量的风险评价。通过质量风险管理的方法，使全体员工主动地识别并控制药品经营过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强药品和服务的质量。
（六）提高监督机制——建立内部审计和评审机制建立一套行之有效的内部审计流程，使其在工作中自身考核管理办法并在实际工作中不断完善，实时地进行修正和调整。是内部审计立足于医药连锁企业发展的重要前提。建立公司评审机制，对管理体系实施内部审核，验证其是否持续满足规定的要求且有效运行，以便及时发现问题，采取纠正或预防措施，促进公司管理体系不断完善，有效防范质量风险，确保药品经营质量。内部审计和评审机制作为独立监督和评价本单位和所属单位财务收支、经济活动的真实、合法和效益的行为，是一个十分有效而又重要的内部监督形式。
医保管理制度4
完善有效的内部会计控制制度可以有效地提高医院管理水平，特别是确保医院财产的安全完整，确保会计信息的真实可靠，也是实现医院各项经济活动与业务活动合法合规的关键保障。然而，现阶段，我国医院在内部会计控制管理中也出现了一系列的问题，尤其是内部会计控制制度不完善、会计核算不规范、会计监督不健全等问题较为突出。因此，加强医院内部会计控制管理，规范医院的经济活动与财务管理，已经成为医院管理工作的重要内容，这对于提高医院的整体管理水平也具有重要的作用。
1 医院内部会计控制制度主要内容分析
内部会计控制主要是为了确保在管理中各项财务会计信息的真实可靠，确保资产安全完整，而在内部管理中采取的一系列制度管理措施。对于医院而言，内部会计控制制度管理的内容主要包括以下几方面：
（1）医院的货币资金控制管理。主要是通过执行不相容职务分离、岗位制约、职务权限划分等一系列的制度管理措施，对医院的现金收支、存款、流动资金以及其他货币资金等进行的控制管理，以确保资金安全完整。
（2）固定资产管理。主要是对医院内部的大型医疗设备、器械等固定资产从采购到使用、维护、盘点、处置等环节的控制管理，以确保资产安全可靠，并提高资产的使用效率。
（3）药品及耗材采购支出控制。重点是对医院的耗材、药品等在采购、领用等环节的控制管理，避免管理环节中出现漏洞，确保合法合规。
（4）收入控制。收入控制主要是为了确保医院各项收入的真实可靠，而对医院的票据、账务、退费等进行的内部控制管理，以保证医院收入的安全完整。
（5）债权债务控制。主要是通过采取清欠核查、账款催缴、清理、欠费管理、债务授权审批、合同签订等一系列的制度，以加强医院的'债权债务管理，严格控制医院的应收账款。
2 医院内部会计控制管理存在的问题分析
（1）内部会计控制管理制度体系不完善。有的医院对于内部会计控制管理重视不足，尤其是未能在医院内部建立健全完善的各项管理制度，有的制度也存在着执行不力的问题，内部会计控制管理流于形式。
（2）会计核算不规范。在医院内部会计控制管理中，有的医院不按照相关的财务会计制度开展核算，有的甚至存在着账簿设置不合理、记账凭证不全等问题，会计信息资料的真实可靠性也得不到保障。
（3）内部会计控制监督管理体系不健全。在医院内部会计控制管理中，较为突出的问题就是内部会计监督力度不足，内部审计未能有效开展，造成了内部会计控制中的一些问题得不到及时的发现解决。
3 加强医院内部会计控制制度管理的措施
（1）科学的设置医院内部会计控制制度。在医院内部会计控制管理中，应该结合医院的实际情况科学合理的设置内部会计控制制度，现阶段在医院内部会计控制管理中需要有效应用的会计控制制度主要有不相容职务分离、授权批准控制、会计凭证与账簿控制、财务报告控制、会计核对控制、全面预算控制、财产保护控制、风险控制与信息技术控制等内部控制制度。
（2）提高医院财务会计工作的规范化水平。加强医院的内部会计控制管理，最为重要的一项内容就是提高内部财务会计工作的规范化水平，在医院的财务会计工作开展过程中，首先应该加强医院的财务现金业务授权审批管理，确保每一项财务收支手续合法完整。其次，应该加强医院的票据管理，通过核查管理制度，确保票据的规范使用。同时，还应该加强医院内部现金、流动资产、固定资产等方面的盘点核算，确保财务会计工作管理中账账相符、账实相符。此外，为了提高医院财务会计工作效率，在财务会计工作的开展过程中，应该尽可能的采用信息化的手段，通过会计信息系统，确保各项财务会计信息的真实可靠，同时提高财务会计工作效率。
（3）加强医院内部会计审计管理。内部审计监督对提高医院内部会计控制管理的有效性具有非常重要的作用，在内部会计控制管理体系的设计方面，应该重点加强设计工作。首先，应该根据医院的实际情况，建立具有一定独立性与权威性的内部审计部门，常态化的开展内部审计工作。其次，在审计工作的开展过程中，应该重点加强绩效考核审计，检查医院各项经营业务活动的合法合规性以及财务收支的规范和理性。
医保管理制度5
1、严格按照规定及各级医保经办机构的具体要求，做好医保患者各项费用的结算工作。
2、掌握各级各类医保政策，按照各级医保经办机构审批的医疗项目及支付标准进行审核结算。
3、切实做好医保住院患者各项费用的审核工作。
4、严格执行入、出院标准，不分解住院次数，不推诿危重病人，不损害参保职工的利益。
5、加强医保费用的'结算及管理，及时与各级医保经办机构联系，协调解决医保费用结算中出现的问题。
6、按照各级医保经办机构的要求及时报送各项报表，定期与财务科进行回款核对，做好各项存档资料的归整、装订及保存工作。
医保管理制度6
医院医保管理制度是确保医疗服务与医疗保险政策有效对接的.重要环节，它涵盖了医保政策执行、费用控制、患者权益保障等多个方面。主要涉及以下几个核心内容：
1. 医保政策解读与培训
2. 医疗费用审核与结算
3. 患者医保信息管理
4. 医保违规行为预防与处理
5. 医保服务质量监控
内容概述：
1. 政策解读：定期对国家和地方医保政策进行学习和解读，确保医院全体医护人员理解并能正确执行。
2. 费用控制：设立医保费用预算，实施医疗费用审核，防止过度医疗和不合理收费。
3. 信息管理：建立完善的医保信息系统，确保患者医保信息的安全、准确和及时更新。
4. 防范违规：制定医保违规行为的预防措施，加强内部审计，对违规行为进行及时纠正。
5. 服务监控：通过患者满意度调查、医疗质量评估等方式，持续改进医保服务质量和效率。
医保管理制度7
医保管理制度是医疗机构内部管理的核心部分，它涵盖了医保政策的执行、医保费用的审核、患者服务的.规范以及医保风险的防控等多个方面。这一制度的建立旨在确保医疗服务的质量，维护医保基金的安全，同时也保障患者的合法权益。
内容概述：
1. 医保政策执行：确保医疗机构遵守国家及地方的医保政策，如医保报销比例、诊疗项目规定等。
2. 费用审核：设立专门的医保费用审核机制，对医保结算单据进行严格审查，防止虚假报销和过度医疗。
3. 患者服务：规范医保患者的服务流程，提供清晰的医保政策咨询，协助患者理解并合理使用医保权益。
4. 风险防控：建立健全医保风险预警和应对机制，预防和处理医保欺诈、浪费等问题。
5. 培训教育：定期对医护人员进行医保政策培训，提高医保合规意识。
6. 数据管理：妥善管理医保相关数据，确保数据的准确性和完整性。
医保管理制度8
医保医院管理制度旨在确保医疗服务的公平、合理与高效，保障患者权益，同时规范医院的运营行为。其主要内容包括以下几个方面：
1. 医保基金的管理与使用
2. 医疗服务项目定价与报销规定
3. 医院内部医保工作的组织架构与职责
4. 医保审核与监控机制
5. 异常费用处理与违规行为处罚
6. 患者医保权益保护措施
7. 医保政策的培训与宣导
内容概述：
医保医院管理制度涵盖的细节包括：
1. 建立医保资金的预算与结算制度，确保资金的合理分配与使用。
2. 制定详细的'服务项目价格清单，明确医保覆盖范围与自费部分，防止过度医疗。
3. 设立专门的医保管理部门，负责医保政策的执行与协调，处理医保相关事务。
4. 实施医保费用审核流程，对诊疗过程进行监督，预防欺诈和滥用医保行为。
5. 设立违规行为举报机制，对违规医疗机构进行处罚，维护医保制度的公正性。
6. 提供患者医保咨询服务，保障患者知情权，解决患者医保报销问题。
7. 定期对医护人员进行医保政策培训，提高医保合规意识。
医保管理制度9
医保管理制度上墙是一项旨在规范医保管理流程、提升医疗服务质量和保障患者权益的重要举措。其主要内容涵盖了以下几个方面：
1. 医保政策解读与执行
2. 医疗服务收费规定
3. 病历记录与审核标准
4. 医保基金使用监控
5. 不合规行为的预防与处理
6. 员工医保知识培训与考核
内容概述：
医保管理制度上墙需详细阐述以下关键点：
1. 政策解读：明确国家和地方的'医保政策，确保医疗机构准确理解和执行。
2. 服务费用：规定各类医疗服务的收费标准，防止过度医疗和乱收费现象。
3. 病历管理：设定病历记录的格式、内容要求，以及审核流程，确保病历的真实性。
4. 基金监管：建立医保基金使用的内部审计机制，防止欺诈和浪费。
5. 风险防控：制定预防和应对医保违规行为的策略，如定期自查和整改。
6. 培训考核：为员工提供医保知识培训，通过考核确保员工了解并遵守医保规定。
医保管理制度10
特殊病种管理制度
(一)医保特殊病种管理制度
1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特殊门诊医疗费用管理试行办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意,再报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销。
(二)农保特殊病种管理制度
1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特殊医疗费用管理办法的规定,特殊病种有以下几种:
(1)恶性肿瘤放、化疗。
(2)器官移植后的抗排异治疗。
(3)肾功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系统性红斑狼疮。
(5)再生障碍性贫血。
(6)血友病的治疗。
(7)肺结核辅助治疗。
(8)10岁以内患苯丙酮尿症的参合儿童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述条件之一,由患者及医生共同填写门诊特殊疾病统筹基金支付申请表,并附上所需诊断依据的相关材料,经科主任及业务院长签字同意后送医保办审核同意报医保经办机构审批。
3.特殊病种病人就诊,必需持专用病历,就诊医生将诊疗内容记录在专用病历上。
4.特殊病种待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内,当治疗其它疾病时,仍按普通病情对待,统筹基金不予支付。
5.特殊病种每次就诊,一次处方量不得超过30天。
6.特殊病种的医疗费发票经医保办管理人员按规定审核盖章后到医保经办机构报销
医保床位管理制度
1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理,超标准部分病人自负。
2.医保办管理人员根据医生填写的申请理由,进行审核,并作出是否纳入医保报销范围的意见。
3.医保办管理人员对住监护病房时间超1个月的病人应经常与主管医生沟通,询问是否仍符合医保规定。如不符合应及时转出监护病房,对不符合医保限定支付范围的监护病房床位费及治疗费不得纳入医保支付。
4.医保病人不得挂床住院,对住院天数超30天以上的人员,医保管理人员应经常与主管医生沟通。同时告知住院病人。
5.icu病房医保限定支付范围,限以下适应症之一的危重病人:
(1)各种原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)严重创伤,各种复杂大手术后及列入支付范围的器官移植术后需要监测器官功能者;
(3)心脏复苏后;
(4)严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者。
医保入出院登记制度
1.医生开出住院许可证后,病人在医保窗口办理入院登记,管理人员根据规定认真查阅门诊病历,对入院指征及病种进行审核并登记。
2.参保人员急诊或在非正常上班时间住院治疗的,办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责告知病人/家属次日到医保窗口补办登记手续。未按规定时间办理登记手续期间发生的医疗费不得纳入医保支付范围。
3.管理人员在做好审核登记后向病人发放医保病人住院须知。
4.主管医生务必做好医保病人的'身份核对工作,医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份进行抽查核对。
5.主管医师对符合出院条件的医保病人应及时办理出院手续,根据病情及出院带药的规定,开具出院带药的品种和数量,并对病人住院期间医疗费用进行再次审核。
对代管出院病人按各级托管单位要求,提供费用清单,加盖发票审核章并签名,告知病人带上报销需用材料,到经办机构报销。
医保医疗费用管理制度
1.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
2.医务人员按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,将医疗费用控制在合理范围。
3.医保办管理人员每日对住院病人医疗费进行审核(包括药品,检查,治疗,材料。护理收费等),如有疑问,及时与相关科室及主治医师沟通核实,避免出院病人不合理费用,做到出院前更正落实好住院费用,以减少医保经办机构的剔除费用,维护病人权益。
4.医保办每季度末定期抽查数份出院病历,对检查、用药、收费等情况进行审核(主要查记录情况),对存在问题向相关科室反馈,并落实整改。
5.对不符合医保支付范围的费用,主管医师及相关科室责任人应做好患者或家属知情同意工作。
6.对医保经办机构审核剔除费用,各相关科室要认真进行核对解释,及时反馈,对确实存在的问题进行整改修正。
医疗保险管理制度
1.坚持“以病人为中心,以质量为核心”的宗旨,全心全意为基本医疗保险者服务。
2.严格执行国家,省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
3.认真贯彻执行基本医疗保险制度,严格按照《浙江省基本医疗保险,工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目》的规定进行管理。
4.医务人员必须严格按照临床诊疗规范开展医疗服务,严格掌握住院指征及各项诊疗项目适应症,严格实行因病施治,合理检查,合理用药,杜绝浪费。
5.计算机网络中心确保电脑程序管理系统的正常运行,以确保医保数据的完整、准确。
6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。
7.医保管理人员做好医务人员
医保管理制度11
医院医保管理制度是确保医疗服务公平、有效、经济运行的关键机制，它涵盖了医保政策执行、费用控制、患者服务、内部管理等多个层面。
内容概述：
1. 医保政策执行：明确医保报销范围、比例和流程，确保符合国家和地方医保政策。
2. 费用控制：通过预算管理和成本核算，防止过度医疗和资源浪费。
3. 患者服务：优化医保结算流程，提高患者满意度。
4. 内部管理：建立医保信息管理系统，定期进行医保合规性审查。
医保管理制度12
医保政策对应的财务制度是指用于管理医保基金的财务规定和制度。医保基金作为医疗保险机构的重要资金来源，财务制度的建立和执行对于确保医保基金的安全、规范使用具有重要意义。
1. 医保基金收入与支出核算制度：规定医保基金的收入来源和支出范围，确保财务数据的`完整、准确和可靠。
2. 医保费用结算制度：规定医保费用结算的方式、标准和程序，确保医保基金的有效使用和费用的合理性。
3. 医保基金使用预算制度：规定医保基金的年度预算制定和执行程序，明确各项费用的预算额度和使用范围，以保证医保基金的合理运用。
4. 医保基金监管制度：规定医保基金的监督和管理措施，包括财务审计、内部控制、风险管理等方面的规定，确保医保基金的安全和有效使用。
5. 医保基金风险防控制度：规定医保基金管理过程中的风险预警、风险评估和防范措施，以防止医保基金的损失和浪费。
6. 医保基金资产管理制度：规定对医保基金投资和资产管理的要求，确保医保基金的资产安全、流动性和收益性。
7. 医保基金财务报告制度：规定医保基金的财务报告编制和披露要求，确保财务信息的透明和可比性。
医保管理制度13
医疗机构需要建立合理的费用管理制度，以确保医疗费用的合理性和有效性。具体包括以下几个方面的内容：
1.费用收取：医疗机构应按照医保政策的要求，依法合规地收取费用。医疗机构需要明确费用收取的标准和程序，加强对费用收费的监督和控制，防止挂号费、诊疗费等费用的滥收和乱收。
2.费用报销：医疗机构应按照医保政策的'要求，及时、准确地报销相关费用。医疗机构需要制定费用报销的流程和标准，确保符合报销条件的费用按规定的程序和时限报销，防止滞报滞销和虚报虚销。
3.费用审计：医疗机构应建立费用审计制度，对医疗费用进行预防性和事后性的审计。医疗机构需要制定费用审计的标准和方法，对医疗费用的合理性和有效性进行检查和评估，发现问题并及时采取改进措施。
4.费用统计和报表：医疗机构应及时准确地统计和报告医疗费用相关的数据和信息。医疗机构需要建立费用统计和报表制度，及时收集并整理费用相关的数据，以提供给相关部门用于医保政策的实施和监督。
医保管理制度14
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、主动开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、仔细履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行状况，主动协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、刚好组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够娴熟的'进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品运用状况，定期检查财务部门费用结算状况，并依据检查状况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、主动组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保管理制度15
第一章总则
第一条为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，制定本办法。
第二条零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第三条医疗保障行政部门负责制定零售药店定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第二章定点零售药店的确定
第四条统筹地区医疗保障行政部门根据公众健康需求、管理服务需要、医疗保障基金收支、参保人员用药需求等确定本统筹地区定点零售药店的资源配置。
第五条取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月；
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第六条零售药店向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表；
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；
（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；
（六）与医保有关的信息系统相关材料；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第七条零售药店提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
第八条统筹地区经办机构应组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；
（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；
（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；
（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；
（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
（六）核查医保药品标识。
评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，纳入拟签订医保协议的零售药店名单向社会公示。对于评估不合格的应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
省级医疗保障行政部门可以在本办法基础上，根据实际情况，制定具体评估细则。
第九条统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。原则上由地市级及以上的统筹地区经办机构与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方的权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行医保协议约定。医保协议期限一般为1年。
第十条统筹地区经办机构向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。
第十一条零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；
（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章定点零售药店运行管理
第十二条定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。
第十三条定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由统筹地区医疗保障部门另行制定。
经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。
第十四条定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
第十五条定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
第十六条定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
第十七条定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。
定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十八条定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识。
第十九条定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
第二十条定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十一条定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
第二十二条定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
第二十三条定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章经办管理服务
第二十四条经办机构有权掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
第二十五条经办机构应当完善定点申请、组织评估、协议签订、协议履行、协议变更和解除等流程管理，制定经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十六条经办机构应做好对定点零售药店医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十七条经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十八条经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店医保费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。
第二十九条经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十条定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。
第三十一条经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。
参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。
第三十二条经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十三条经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十四条经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩。绩效考核办法由国家医疗保障部门制定，省级医疗保障部门可制定具体考核细则，经办机构负责组织实施。
第三十五条经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人；
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用；
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金；
（四）中止或解除医保协议。
第三十六条经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章定点零售药店的'动态管理
第三十七条定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。
第三十八条续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。统筹地区经办机构和定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议解除。
第三十九条医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二）未按规定向医疗保障行政部门及经办机构提供有关数据或提供数据不真实的；
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十条医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第四十一条定点零售药店主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向经办机构提出申请。地市级及以上的统筹地区经办机构与定点零售药店中止或解除医保协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。
第四十二条定点零售药店与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可提起行政复议或行政诉讼。
第六章定点零售药店的监督
第四十三条医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的医保协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第四十四条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十五条医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。
第四十六条经办机构发现违约行为，应当及时按照医保协议处理。
经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照协议处理。
医疗保障行政部门依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章附则
第四十七条职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本办法执行。
第四十八条本办法中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。
定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。
医保协议是指由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。
第四十九条国务院医疗保障行政部门制作并定期修订医保协议范本，国家医疗保障经办机构制定经办规程并指导各地加强和完善协议管理。地市级及以上的医疗保障行政部门及经办机构在此基础上，可根据实际情况分别细化制定本地区的协议范本及经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，医疗保障行政部门予以调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。
第五十条本办法由国务院医疗保障行政部门负责解释，自20xx年2月1日起施行。
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