医院感染管理制度

医院感染管理制度精品[15篇]

　　在不断进步的时代，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度是国家机关、社会团体、企事业单位，为了维护正常的工作、劳动、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法令、政策而制订的具有法规性或指导性与约束力的应用文。拟起制度来就毫无头绪？下面是小编为大家收集的医院感染管理制度，希望对大家有所帮助。

医院感染管理制度1

　　1、医院感染管理员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

　　2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

　　3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

　　4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的'落实进行评价考核。

　　5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重事项，遇有紧急问题及时召开。

医院感染管理制度2

　　1、急诊科（室）、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

　　2、传染病科门诊、肠道门诊等应按《中华人民共和国传染病防治法》做到诊室、人员、时间、器械固定，挂号、候诊、收费、取药、病历、采血、化验、注射等与普门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

　　3、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应做到指定隔离诊室诊治，及时消毒，并在规定时间内送疫情报告。

　　4、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室保持环境清洁、整齐，每日定时开窗通风，每日紫外线照射1小时。诊桌、诊椅、诊查床等应每日清洁，被血液、体液污染后及时用1000/L的含氯消毒剂消毒处理。

　　5、各诊室有专用流动水洗手设备，并备有手消毒设施。工作人员上岗衣帽整齐，医护人员进行诊疗操作前后应用流动水洗手或用快速手消毒剂进行手消毒。

　　6、体温计一人一用一消毒；与病人皮肤直接接触的诊垫要一人一用一清洁或消毒；听诊器应每天由医师进行清洁或用75%酒精擦拭消毒，血压计袖带每周由护士进行清洁或消毒血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。

　　7、门诊抽血实行标准预防，做到一人一针一带一巾。抽血后将病人使用的止血棉球、棉签等按感染性废物集中处理，防止随便丢弃。

　　8、放射科、口腔科要使用一次性杯子。眼科遮眼板要求一人一板一消毒。

　　9、平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　10、对使用的一次性医疗用品和卫生用品，以及消毒药械进行定期监测，使用中的消毒效果和一次性医疗用品的.用后处理的各项指标必须符合国家有关标

　　准。

　　11、诊疗过程中产生的医疗废物，包括一次医疗用品，必须严格按照国务院《医疗废物管理条例》执行，防止污染扩散。

医院感染管理制度3

　　1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。

　　2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。

　　3、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。

　　4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。

　　5、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。

　　6、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。

　　7、指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。

　　8、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。

　　9、负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。

　　10、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。

　　11、对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立即亲临现场，及时组织流行病学调查及制定控制措施，必要时提请启动医院感染管理应急预案，并及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况。

　　12、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，结合临床实际开展教学和科研工作。

　　四、医院感染专职人员职责

　　1、在科主任的领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

　　2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。

　　3、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。

　　4、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。

　　5、负责医院感染监测资料的收集、登记、统计工作，并做好资料的'整理与保管。

　　6、每季度做好手术病人抗生素使用专项检查，每半年对各科抗生素使用情况进行调查、统计。

　　7、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理工作。

　　8、经常深入科室，宣传控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。

　　9、掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。

　　10、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。

　　11、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。

　　12、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。

医院感染管理制度4

　　一、门诊、急诊的医院感染管理

　　建立预检分诊制度，发现传染病病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

　　传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定，肠道门诊必须设立专用厕所。

　　建立健全日常清洁、消毒制度。门诊大厅、候诊厅、走廊等区域每天至少用过氧乙酸熏蒸消毒一次，各诊疗室紫外线消毒每天1—2次。

　　各诊室要有流动水洗手设施，水龙头安装符合要求，诊疗区使用液体洗手液。诊治病人前后要及时洗手，防止交叉感染。医护人员必须做到一级防护。

　　门诊检验室、手术室的医院感染管理按照检验科及手术室的管理制度执行。

　　急诊抢救器材应在消毒灭均的有效期内使用，一用一消毒或灭均。

　　医疗垃圾和生活垃圾要分开回收，收集容器要有明显的标识。感染性垃圾必须经过消毒处理后才能回收。

　　二、病房的医院感染管理

　　遵守医院感染管理的规章制度。

　　在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　安置病人时，感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

　　病室内应定时通风换气，至少每周紫外线空气消毒一次；地面湿式清扫，遇有污染时立即消毒。

　　病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液体液污染时及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

　　病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应用浓度为500mg∕L的有效氯消毒液擦拭每日一次，一桌一抹布，用后均需消毒。病人转院、出科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

　　弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即消毒处理。加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

　　对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。传染病患者使用的便器每次用浓度为20xx㎎∕L有效氯消毒液或3℅漂白粉溶液浸泡30分钟。

　　11、传染性引流液、体液等标本须消毒后排入下水道。

　　12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

　　14、传染病房应按传染病区要求设置。

　　三、治疗室、换药室、注射室的医院感染管理室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

　　无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。水龙头安装符合要求。

　　医护人员入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌操作技术。无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　碘伏、酒精应每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

　　治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

　　各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的塑料袋中，统一集中处理

　　坚持日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

　　做好紫外线灯的使用管理工作，每2周用95℅的酒精擦拭灯管一次，定期监测紫外线强度，小于70 uw/cm2时立即更换，并做好使用监测记录。

　　四、产房、母婴病房新生儿病房的医院感染管理产房、母婴病房、新生儿病房的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴病房和新生儿病房相临近，相对独立，便于管理。

　　布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

　　墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的`排水系统，便于清洗和消毒。

　　应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

　　母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

　　产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，用后双消毒。

　　婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

　　患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

　　严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。

　　⒑母婴出院后，床单元、保温箱等，应彻底清洗、消毒。

　　五、ICU的医院感染管理

　　ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　1、布局合理，分治疗室和监护区。治疗室内设有流动洗手设施。

　　病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人应单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

　　2、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

　　3、严格执行无菌操作技术规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

　　4、注意病人各种留置管路的观察、局部护理和消毒，加强医院感染监测。加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

　　5、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

　　6、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。

　　7、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

　　六、血液透析室的医院感染管理

　　血液透析室医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

　　布局合理，设普通病人血液透析间、隔离病人血液透析间。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。

　　建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。

　　工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。

　　进入血液透析室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。

　　传染病患者固定床位，专机透析，采取相应的消毒、隔离措施。急诊病人应专机透析。

　　对透析过程中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。

　　医院感染管理科每月对入出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点。

　　七、手术室的医院感染管理

　　布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

　　天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

　　手术室内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

　　手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

　　麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用

　　一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　洗手刷应一用一灭菌。

　　医务人员应严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清扫，每周固定卫生日。

　　严格限制手术室内人员数量。

　　隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　11、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　12、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

　　八、消毒供应室的医院感染管理

　　严格执行卫健委（88）卫医字6号《医院消毒供应室验收标准》。

　　布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

　　压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行。预真空压力蒸汽灭菌前进行B—D试验。生物监测应每月进行。

　　灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下送下收车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

　　对购入的原材料、消毒洗涤剂、设备、一次性使用医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

　　对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的清洁程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有监测措施。

　　九、口腔科的医院感染管理

　　布局合理，设器械清洗室和消毒室。每间诊室设置流动洗手设施，水龙头安装符合要求，使用液体洗手液。

　　保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。

　　器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。

　　凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。器械尽量采用物理灭菌法灭菌，如用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的监测。

　　修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒剂进行消毒。

　　麻药应注明启用日期，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。

　　用后的敷料等医用垃圾置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。

　　十、内窥镜室的医院感染管理

　　布局合理，分设单独的诊疗室和清洗消毒室，清洗消毒室保持通风良好。

　　保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洗、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

　　进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌；消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜、喉镜等必须消毒；各种内窥镜的活检钳必须灭菌。

　　进行内窥镜诊治前须对病人做乙肝表面抗原、HIV、抗HCV等过筛检查。

　　乙肝表面抗病原性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。

　　用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、黏液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水分后再进行消毒。在用液体浸泡法消毒内窥镜插管的同时，应对所有的管道依次用含酶清洁剂、消毒剂、水进行冲洗。经化学消毒剂处理的内窥镜，在使用前必须用无菌水进行充分冲洗以去除残留的消毒剂。

　　内窥镜的消毒使用高效消毒剂，如2%戊二醛浸泡30分钟；内窥镜、活检钳的灭菌须浸泡10小时具体方法见《xx省医疗机构内窥镜消毒管理规范（试行）》。

　　乙肝表面抗病原性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒；肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　消毒后的内窥镜，储存前应先干燥处理，再悬挂于无菌柜内。

　　11、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，保存记录，低于有效浓度立即更换。

　　十一、介入治疗室的医院感染管理

　　介入治疗室的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：

　　一次性使用医疗用品必须使用设备科采购的合格产品，一次性使用导管不得重复使用。

　　国家药品监督部门审批的产品，其说明未界定一次性使用的导管，应按去污、清洗、消毒的程序进行处理。

　　导管应编号，记录使用情况。

　　用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。

　　用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压水枪干燥。

　　传染病人用过的导管不得重复使用。

　　十二、检验科的医院感染管理

　　每个实验室应设置流动水的洗手池，水龙头符合要求，用液体洗手液。

　　工作人员操作时必须穿工作服，戴手套，必要时戴口罩。使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前后洗手或手消毒。

　　无菌物品如棉签、绵球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

　　各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃的血液标本、细菌培养标本和培养物应高压蒸汽灭菌后放入医疗垃圾袋内。

　　各种报告单应消毒后发放。

　　检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

　　菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

　　十三、营养室的医院感染管理

　　布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。

　　厨房应经常保持清洁，每餐后清扫一次，每周大扫除1—2次。厨房内的废物及垃圾应放入带盖的垃圾桶内并及时运出厨房，垃圾桶应洗净放回。垃圾桶站及污水坑应距厨房20米以外。

　　厨房内应无蝇、无鼠、无蟑螂、无虫，如发现有应及时消灭。使用杀虫药物时，应注意勿污染食物，禁用毒饵灭鼠。

　　厨房要光线充足、空气流通，有冬季保暖、夏季降温设施，有排烟排气装置。

　　厨房营养配置、卫生及管理要求、食品及食具的卫生要求、工作人员的要求，严格按照《中华人民共和国食品卫生法》执行。

　　非厨房工作人员禁止进入厨房，尤其禁止本院职工穿白大衣进入厨房。

　　十四、洗衣房医院感染管理

　　布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

　　指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。

　　认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗：工作人员、新生儿、婴儿的衣物和病人的衣物，一般性衣物和传染性衣物应分机洗涤，分区进行烘干、熨烫、折叠和贮存。

　　被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗，消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟。消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L；煮沸消毒为20—30分钟；洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病患者污染的衣物应单独放置于防水袋内，并有标志，密闭运送，先消毒后单独清洗。洗衣机要定期消毒。

　　清洁被服专区存放。

　　工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

　　工作人员做好个人防护，接触污物后及时洗手。

医院感染管理制度5

　　一、布局流程管理

　　1.应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗问(区)、治疗室及处置室等。各室分开设置,洁污分开,各类物品消毒符合消毒技术规范要求。

　　2.新生儿病床每床净使用面积不少于3平方米,床间距不小于1米。

　　二、人员管理

　　1.工作人员管理:工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员,进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。

　　2.探视人员管理:新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特殊需要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。

　　三、环境管理:

　　1.室内温度保持在22-26℃(足月新生儿22-26℃,早产儿24-28℃),湿度保持在55%-65%。

　　2.每天开窗通风,保持空气新鲜,定时使用动态空气消毒机进行空气消毒。每天检查消毒器的运行状况,定期对消毒器进行清洁、维护并记录。

　　3.桌面等物体表面应保持清洁,每日擦拭,有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清洁水擦拭干净。

　　4.地面每天湿式清扫,保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次,保持清洁无尘。

　　5.新生儿室应尽可能减少物品摆放,物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。

　　四、手卫生管理

　　1.新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。

　　2.凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。

　　五、医疗器械、器具及物品管理

　　1.凡进入无菌组织器官的'医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

　　2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重复使用。

　　3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。

　　4.蓝光箱和暖箱应当每日清洁,一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时,应当每周消毒一次,用后终末消毒。

　　5.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

　　6.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁,每日更换,污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。

　　六、各项诊疗护理操作管理

　　1.医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作,实施标准预防。

　　2.每日医生查房应先查新生儿室患儿再查普通患儿。

　　3.每日各项操作应先由早产婴开始,隔离患儿最后接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时戴手套,操作后应立即脱掉手套并洗手。

　　4.传染性疾病新生儿应尽快转分院治疗院,特殊感染的新生儿应收住隔离室,与正常新生儿隔离,病室或床边应悬挂隔离标识,物品专用,用后严格消毒。

　　七、配奶与沐浴管理

　　1.配奶间、奶具清洗间分开设置,保持环境清洁;患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净,高温消毒;奶瓶由配奶室统一回收清洗、高压灭菌;盛放奶瓶的容器每日清洁消毒;保存奶制品的冰箱定期清洁。

　　2.应保持沐浴间清洁。沐浴水温控制在38-41℃,防止烫伤。

　　3.沐浴用品,如沐浴液、洗发液和爽身粉等,取用时应采用非接触式。

　　4.新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。

　　5.与早产儿和体重<1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、灭菌后方可使用,普通新生儿被服类高温清洗。

　　八、医院感染的监测

　　按要求对新生室医院感染发生情况和环境卫生学监测。监测结果不合格时,应分析原因并进行整改,如存在严重暴发感染隐患时,应当立即停止收治患儿,并将在院患儿转出。

医院感染管理制度6

　　一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，科室成立院内感染控制小组，全面领导科室院内感染管理工作。

　　二、建立健全科院内感染监控措施，以科室住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

　　三、感染管理小组定期或不定期深入病房及重点病房工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

　　四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

　　五、分析评价监测资料，并及时向科室人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10，以内。

　　六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的`检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

　　七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

　　八、拟定全科室计划并组织具体实施。

　　九、协调全科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

　　十、对全科室医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

医院感染管理制度7

　　一、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的医院感染质量控制小组并履行职责。

　　二、加强对科室人员的感染管理知识培训，医务人员定期参加培训，并建立培训记录。三、病区环境保持整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风。病区治疗室、换药室每日用紫外线灯消毒，有记录。

　　四、患者的安置原则：感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置并采取相应隔离消毒措施。对已确诊的传染病患者应立即转传染病院隔离治疗，在未转出之前，采取相应的'隔离措施。

　　五、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。治疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌；接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须消毒。所用无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

　　六、病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、电脑键盘、电话、水龙头等每日清洁或消毒，遇污染时随时消毒。

　　七、工作人员应重视职业安全防护，诊疗、护理操作过程中按规定要求戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等；诊疗不同患者前后应洗手或手消毒，接触患者血液、体液等应戴手套，脱手套后洗手。

　　八、预警的感染病例及时处理，并及时采取措施，避免发生医院感染流行或暴发。

　　九、按照卫生和计划生育委员会《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

　　十、严格执行我院医疗废物管理相关制度，认真做好医疗废物的分类收集登记转运等工作，交接登记内容。

　　十一、加强对陪护人员医院感染防控知识的卫生宣传。

医院感染管理制度8

　　1、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，无菌操作前衣帽整齐、戴口罩、洗手或用快速手消毒剂消毒手。

　　2、各诊室、治疗室、输液室应每日清扫，定时通风，每日紫外线照射1小时，诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁（不少于2次），被血液、体液污染后应及时用1000/L含氯消毒剂消毒处理。

　　3、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥环境中保存，各种急诊监护仪台面定期进行清洁消毒，遇污染后及时消毒清洁。

　　4、呼吸机管道应专人专用，使用中的管路定期更换，终末送环氧已酸灭菌或用2%二醛浸泡10小时。

　　5、氧气管专用，使用中的.氧气湿化瓶每日更换蒸馏水，湿化瓶每周消毒2次，用含有效氯500MG/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。

　　6、体温表做到一用一消毒，用75%酒精浸泡消毒，每2天更换1次。

　　7、血压计及听诊器每日用75%酒精擦试1次，袖带每周用含有效氯500MG/L的消毒液浸泡消毒，清洗后晾干备用，被血液、体液污染后随时消毒清洗。

　　8、碘酒、酒精应密闭存放，每星期更换2次，注明更换日期，容器每周灭菌2次，开启的无菌敷料使用后每日更换。

　　9、医护人员应了解消毒剂的性能及作用、有效浓度及作用时间、配制方法，使用中的消毒剂应每日监测浓度、定期更换。

医院感染管理制度9

　　一、建立传染病管理制度发现传染病人或疑似传染病者应转到指定医院就诊。严格采取相应的消毒处理措施，并及时报告疫情。

　　二、建立健全日常清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

　　三、各诊室要有流动清洁、消毒制度，地面湿室清扫。

　　四、门（急）诊的治疗室、处置室、注射室、换药室的医院感染管理要求：

　　1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，保持整洁，定时通风换气，每天紫外线消毒至少一次，每次30分钟-60分钟并登记，每周用95%酒精擦拭紫外线灯管至少一次，台面、门把手等易传播区每日用含氯消毒液消毒，室内地面早晚各拖一次，拖完后将拖把消毒晾干。

　　2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

　　3、无菌物品灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。无菌物品必须一人一用一灭菌。

　　4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

　　5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换二次，容器每周灭菌二次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储

　　槽中的灭菌物品（棉球，纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡用小包装。

　　6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

　　7、各种治疗、换药、护理操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口（如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室）严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。

　　8、一次性用品（注射器、针嘴、输血输液管、各种导管等）严禁重复使用，用后与其他废弃物分类收集，封闭装运，统一回收到指定部门进行无害化处理。医用废弃物置双层黄色袋；生活废弃物置黑色色袋；放射性废弃物置双层红色袋，各类污染袋要防渗漏。

　　9、使用后的.锐器应及时放入锐器盒内，达到容量3/4时立即封口，日产日清。

　　10、保持抗生素药物使用率≤50%；院内感染率≤10%；院感漏报率≤20%。

　　五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　六、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

医院感染管理制度10

　　1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。

　　2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。

　　3、医院感染知识的.全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：

　　（1）专家讲课。

　　（2）医院感染管理科组织学习班。

　　（3）试卷问答。

　　（4）科室组织学习和自学相结合。

　　4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

　　5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

　　6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

医院感染管理制度11

　　1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

　　2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。

　　4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

　　5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

　　6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

　　7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

　　8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

　　9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

　　(二)医院感染监测管理制度

　　1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

　　2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

　　3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10%，漏报率低于20%。

　　4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

　　5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

　　6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。

　　7.消毒灭菌效果的监测

　　医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》

　　8.环境卫生学的监测

　　环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

　　(三)医院感染的消毒隔离制度

　　1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　　2.根据物品的.性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

　　3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　　4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

　　5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》(*年版)。

　　6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

　　7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

　　(四)消毒药械管理制度

　　1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理

　　2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

　　3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进

　　措施。

　　4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

　　5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。

　　6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

　　7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

　　8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

　　9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

　　(五)一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

　　2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

　　3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

　　4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱(包)产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

　　5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

　　6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。

　　7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。

　　9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

　　(六)医疗废物管理制度

　　1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。

　　2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。

　　3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。

　　4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。

　　5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。

　　(七)医院感染的分级防护管理制度

　　1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

　　1.1工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。

　　1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。

　　1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

　　2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

　　3.医院感染实行分级防护的原则

　　3.1基本防护

　　适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员

　　防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

　　防护要求：按照标准预防的原则

医院感染管理制度12

　　1、内镜诊疗区域应当布局合理，设登记室、候诊室、独立的清洗消毒室、内镜诊疗室及内镜储存（室）柜。

　　2、从事内镜诊疗和内镜清洁消毒工作的医务人员应当接收相关的医院感染管理知识培训，正确掌握内镜的清洗和消毒、灭菌技术，严格遵守有关规章制度、实施标准预防。

　　3、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行，清洗消毒室和内镜诊疗室必须独立设置，并保证通风良好。

　　4、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上、下消化镜不能分室的应当分时间段进行。

　　5、灭菌内镜诊疗应当在达到Ⅱ类手术标准的区域内进行，并按手术区域的.要求管理。

　　6、进行内镜诊疗前需对病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV筛查，并有记录。凡检测阳性者、已知特殊感染患者等，应使用专用内镜或安排在每日检查的最后。

　　7、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

　　8、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，不得混用。

　　9、内镜凡能拆卸，内镜及附件用后应立即清洗消毒或灭菌（具体方法见流程图）。采用机器清洗消毒的内镜，机洗前须先手工清洗。

　　10、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器控制。

　　11、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

　　12、进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜、附件及穿破粘膜的内镜附件等必须灭菌。

　　13、进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜须进行高水平消毒。

　　14、消毒后的内镜储存前先干燥处理，再悬挂保存于专用清洁柜内。储存柜内表面光滑无缝隙，便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件等必须置于无菌物品柜内存放。

　　15、弯盘、敷料缸应采用压力蒸汽灭菌，注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲洗，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

　　16、每日监测使用消毒剂的有效浓度，记录并保存，低于有效浓度应立即更换。定期做好内镜及附件、器械、消毒剂的生物学监测。

　　17、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、冲洗槽进行清洗消毒、刷洗干净后备用。

　　18、每日诊疗工作结束，对诊疗室、清洗消毒室的室内空气、地面、台面等进行消毒处理。每周进行一次彻底的清洁、消毒。

医院感染管理制度13

　　1、医务人员诊治患者时应戴口罩、手套，及时洗手或手消毒，毛巾专用或使用一次性纸巾。

　　2、严格执行无菌技术操作规程，诊治患者必须一人一单一窥器一手套；每个诊桌应摆放快速手消毒液；采集标本须一人一部位一棉签一玻片，对每位患者操作前洗手或手消毒。

　　3、保持室内清洁卫生，每天对空气、物表及地面进行常规清洁消毒。

　　4、无菌物品如窥器、棉球纱等及其容器，应在有效期内使用。消毒剂选择要特别注意毒性和刺激性，把碘伏作为妇科主要消毒剂选用。

　　5、各种器具及时清洁、消毒或灭菌，各种废弃标本应分类收集，焚烧处理。

　　6、必须重视职业防护，每位医务人员都应熟悉血液传播性疾病和性病等传染病的职业防护措施。

医院感染管理制度14

　　一、管理要求

　　(一)医院感染管理小组

　　1、建立病区医院感染管理小组，病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，院感管理小组人员包括医师和护士，成员相对固定。

　　2、管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，参照院感科制定的制度，结合本病区医院感染防控工作特点，制定适合自已病区的医院感染管理制度，并组织实施。

　　3、参照院感科制定的SOP和流程，根据本病区主要医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制SOP及流程，并组织落实。

　　4、及时报告医院感染病例，定期对本病区医院感染防控工作进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

　　（二）工作人员

　　1、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

　　2、遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生、隔离、消毒灭菌工作遵循相应的规范要求，从事诊疗操作时严格遵守无菌操作规程。

　　3、遵循医院及本病区医院感染相关制度。

　　4、开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

　　5、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

　　6、遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

　　7、保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

　　（三）与培训

　　1、定期组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核。

　　2、定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

　　3、对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等相关知识宣教。

　　二、医院感染监测与

　　（一）医院感染病例监测

　　1、配合院感科开展医院感染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。

　　2、及时处理杏林软件上的预警病例，主动上报院感病例。

　　3、怀疑医院感染暴发时，应及时报告院感科，并配合调查，认真落实感染控制措施。

　　（二）消毒相关监测

　　1、根据病区采用的消毒方法开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测。

　　2、每年一次对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测。

　　3、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

　　三、医院感染预防与控制

　　（一）标准预防措施

　　1、进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。

　　2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩;有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的.隔离衣或者围裙。

　　3、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。

　　4、使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

　　5、接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。

　　6、应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。

　　7、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽)相关感染控制措施。

　　（二）手卫生

　　1、配备洗手设施，包括洗手池、清洁剂、干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。

　　2、清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。

　　3、有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。

　　4、执行院感科制定的《手卫生管理制度》和《手卫生SOP》。

　　（三）清洁与消毒

　　1、执行院感科制定的《医院消毒隔离制度》。

　　2、按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物品应达到以下

　　要求：

　　a)进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；

　　b)接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；

　　c)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；

　　d)使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；

　　3、诊疗用品的清洁与消毒

　　（1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，送消毒供应中心集中进行清洗、消毒或灭菌;接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时使用科室及时清洁与消毒。

　　（2）湿化瓶、呼吸机管路、负压吸引瓶等集中送消毒供应中心集中清洁、消毒。

　　（3）治疗车上物品摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

　　4、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用。

　　5、病房环境表面的清洁与消毒按照院感科制定的《医院环境清洁与消毒管理制度及标准操作规程》执行。

　　6、医用织物按《医用织物洗涤消毒管理制度》执行。

　　（四）隔离

　　1、根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正确、醒目。

　　2、确诊或疑似传染病患者尽可能安置在单人隔离房间。确诊同种病原体可以安置同一个房间。

　　（五）呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制按照院感科制定的SOP执行。

　　（六）抗菌药物的使用管理

　　1、应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。

　　2、对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。

　　3、对抗菌药物临床应用实行分级管理。

　　4、使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。

　　5、手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30min?1h或者麻醉诱导期，抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。

　　（七）消毒物品与无菌物品的管理

　　1、根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。

　　2、抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h;启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

　　3、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h;干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。

　　4、碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，

　　开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d;对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过24h。

　　5、盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。

　　（八）—次性医疗器械的管理

　　1、执行医院制定的《消毒药械及一次性使用医疗器械、器具管理制度》。

　　2、—次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。

　　3、一次性医疗器械应一次性使用。

　　4、使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。

　　5、使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。

　　6、用后的一次性医疗器械的处理，应按7.9中要求管理。

　　（九）医疗废物及污水的管理

　　1、应做好医疗废物的分类。

　　2、医疗废物的管理应遵循院感科制定的《医疗废物管理制度》执行。

　　四、职业防护

　　1、应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。

　　2、发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照院感科制定的《职业暴露处理和上报流程》进行报告。

医院感染管理制度15

　　1、在科主任领导下负责制定本科室医院感染管理规章制度，并监督落实；根据本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实施。

　　2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑或确诊病例，可能存在感染的环节、传播途径进行监测，并采取有效防治措施。

　　3、对医院感染散发病例要按要求登记报告。发现有医院感染流行趋势时，除应积极治疗病人外，尚应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。

　　4、按要求对疑似病人或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查和药敏试验。

　　5、制定本科抗菌药物合理使用制度，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，减少抗菌药物毒副作用和经济上不必要的损失。

　　6、极积配合医院感染管理部门进行医院感染目标监测，采取有效措施，有效降低本科室医院感染发病率。

　　7、参加有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

　　8、加强医德医风教育，严格监督执行无菌操作技术，切实做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生学管理。

　　9、结合本科临床实际，开展医院感染科研工作。

　　六、医院感染兼职医师职责：

　　1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。

　　2、监督和检查本病房医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。

　　3、对疑似和确诊医院感染病人应及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验，判断可疑传播途径，采取措施控制医院感染的续发和蔓延。

　　4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理科，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。

　　5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。

　　6、在科主任领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的培训。

　　七、临床医院感染兼职护士职责

　　1、在护理部、科护士长及医院感染科专职人员指导下，监督、检查本病房医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。

　　2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，督促主管医师及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。

　　3、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔离消毒管理情况。

　　4、做好高危易感人群的保护性隔离工作。

　　5、监督、检查病房配置和消毒药械使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。

　　6、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视人员的卫生管理与日常宣教工作。

　　7、负责对本科病人有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理人员参加有关医院感染培训。

　　八、医院感染兼职检验人员职责

　　1、在医院感染管理委员会和检验科科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理科，汇总全科医院感染监测信息，对所在医院感染管理现状，进行全面述评。如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理科（办公室）。

　　2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的`可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房或指导临床重新采集标本送检。

　　3、协助医院感染管理科做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。

　　4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。

　　5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。

　　6、支持医院感染管理科和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。

　　九、相关职能科室的职责

　　（一）医务科职责

　　1、支持、协助感染管理科组织医师、医技人员，接受预防、控制医院感染知识的培训。

　　2、监督指导医师、医技人员严格执行无菌操作技术规程、抗感染药物合理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

　　3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、支持感染管理科，组织相关科室、部门人员开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配：组织对病人的治疗与善后处理。

　　（二）护理部职责

　　1、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识培训。

　　2、监督指导护理人员严格执行无菌操作、消毒、灭菌、与隔离技术规程及一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

　　3、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据控制感染需要，进行护士人力调配，实施分组隔离、分组护理。

　　（三）药剂科

　　1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

　　2、及时为临床提供抗感染药物信息。

　　3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

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