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医保管理制度

时间：2024-08-13 17:27:37 制度我要投稿

医保管理制度精品[15篇]

　　在快速变化和不断变革的今天，制度使用的频率越来越高，制度是指一定的规格或法令礼俗。那么制度的格式，你掌握了吗？以下是小编整理的医保管理制度，欢迎阅读与收藏。

医保管理制度精品[15篇]

医保管理制度1

　　1、组织工作人员认真学习《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，提高工作人员的维护网络安全的警惕性和自觉性。

　　2、负责对本网络用户进行安全教育和培训，使用户自觉遵守和维护《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，使他们具备基本的网络安全知识。

　　3、加强对学院的信息发布和bbs公告系统的信息发布的`审核管理工作，杜绝违犯《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》的内容出现。

　　4、一旦发现从事下列危害计算机信息网络安全的活动的：

　　(一)未经允许进入计算机信息网络或者使用计算机信息网络资源;

　　(二)未经允许对计算机信息网络功能进行删除、修改或者增加;

　　(四)故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序的;

　　(五)从事其他危害计算机信息网络安全的活动，做好记录并立即向当地公安机关报告。

　　5、在信息发布的审核过程中，如发现有以下行为的：

　　(一)煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施

　　(二)煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度

　　(三)煽动分裂国家、破坏国家统一

　　(四)煽动民族仇恨、民族歧视、破坏民族团结

　　(五)捏造或者歪曲事实、散布谣言，扰乱社会秩序

　　(六)宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪

　　(七)公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人

　　(八)损害国家机关信誉

　　(九)其他违反宪法和法律、行政法规将一律不予以发布，并保留有关原始记录，在二十四小时内向当地公安机关报告。接受并配合公安机关的安全监督、检查和指导，如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，协助公安机关查处通过国际联网的计算机信息网络的违法犯罪行为。

医保管理制度2

　　为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。

　　一、医保检查组成员：

　　组长：马勇杰

　　组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉

　　检查组工作职责：

　　1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。

　　2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）

　　二、医保住院患者管理办法：

　　1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。

　　2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

　　3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

　　4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

　　5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

　　6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

　　7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的'，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。

　　8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。

　　9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。

　　10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

　　11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。

　　12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。

　　13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；

　　14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。

　　15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。

　　16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

　　本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。

医保管理制度3

　　（一）机构管理

　　1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

　　2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

　　3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

　　4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

　　（二）医务管理

　　1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

　　2、控制药品需严格掌握适应症。

　　（三）药房管理

　　1、按药品采购供应制度采购药品。

　　2、划价正确。

　　3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

　　（四）财务管理

　　1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

　　2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

　　3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

　　4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

　　5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

　　（五）信息管理

　　1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的`质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

　　2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

　　3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保管理制度4

　　一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

　　二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的'操作培训。

　　三、系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

　　四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

　　五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

　　六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

　　七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

　　八、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保管理制度5

　　（医保管理部分）

　　1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

　　2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

　　3、负责核查医保病人的真实性。

　　4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

　　5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。

医保管理制度6

　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的'任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

　　十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。

　　十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

医保管理制度7

　　认真执行保障，药监，物价等的相关政策规定，按时某某、县保险基金管理中心签定医疗保险定点，严格按协议规定履行相应权利和义务。

　　定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。

　　建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员ic卡设置密码，确保持卡。有效杜绝冒名持卡购药。

　　严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。

　　收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。

　　定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告，不得以现金，礼券及商品等形式进行。

　　严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。

　　加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。

　　加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病`投诉，努力化解矛盾。

　　凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。

医保管理制度8

　　一、医疗保险办公室职责

　　1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

　　2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

　　3、负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

　　4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的`情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

　　5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

　　6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

　　二、就诊管理制度

　　1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

　　2、设立医保挂号、结算专用窗口。

　　3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

　　4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

　　5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

　　6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

　　7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

　　三、诊疗项目管理制度

　　1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

　　2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

　　四、用药管理制度

　　1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

　　2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

　　3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

　　五、结算管理制度

　　1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

　　2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

　　3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

　　4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

医保管理制度9

　　为了保证广大职工的医疗需要，政府通过强制征收的方法得到的专项基金就是医疗保险基金，该基金是保证医疗保险制度得以正常运行的必要的物质基础。首先针对医疗保险基金建立较为完善的财务内部的控制制度，能够有效的规范医疗保险基金的相关运转过程；然后通过对医疗保险基金的有效管理，从而保证医疗保险基金的安全性。因此加强在医保基金的管理水平方面以及风险预防能力方面的提升，对稳定发展大局具有积极的意义。

　　一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义

　　具体有以下几点：

　　其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。

　　其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。

　　其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。

　　二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状

　　（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理

　　医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。

　　（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡

　　医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。

　　（三）医保基金筹集成本相对较高

　　医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。

　　（四）管理方式仍然不够完善

　　由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。

　　三、完善医保基金财务内部管理制度的应对策略

　　（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行

　　应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的.基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。

　　（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡

　　根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。

　　（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制

　　地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。

　　（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用

　　积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。

　　四、结束语

　　建立健全医保保险基金管理机制，有效的规范医保保险基金管理，对提升医保保险基金稳定运行有着积极的意义。所以，应当不断完善医保保险基金财务和机制，加强对医保保险的管理，从而让医保保险基金稳定并规范的运行。

医保管理制度10

　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的`信息结算。

　　（二）住院的费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医保管理制度11

　　为了做好城镇职工基本医疗保险定点诊所的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我诊所特制定如下管理制度。

　　一、保证中药饮片质量：

　　1、诊所所经营的必须符合国家规定的中药饮片质量标准，不销售假劣药品。

　　2、所有购进中药饮片只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由相关采购、验收人员审查、负责人审核批准执行。

　　3、严把购进药品验收关，每个进入诊所的中药饮片必须经质量验收员验收签字后方可销售。

　　4、严把在柜中药饮片的质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜中药饮片进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。

　　二、严格执行国家政策，保证药品供应

　　认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的`用药需求，发现断缺中药饮片及时补充，确保中药饮片供应及时。

　　三、严格诊所工作管理制度

　　工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。

　　四、做好中药饮片的分类管理工作

　　严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到易串味药品分开陈列；处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作。

　　五、做好帐务管理工作

　　严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。

　　六、加强员工培训教育工作。

　　医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。

　　七、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

　　3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。

　　八、其它规定

　　1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。

　　2、不得为参保人员套取现金等违规行为。

　　3、一经发现上述违规行为，则按违规行为发生额为基数，处以20%～100%的罚款。

医保管理制度12

　　一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

　　二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。

　　三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

　　四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。

　　五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

　　六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

　　七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

　　八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

　　九、严守病案资料保密制度。

　　十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

　　查房制度

　　为了更好的落实上级医保中心的.各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：

　　1、医保查房由医保科人员每天查房。

　　2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。

　　3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。

　　4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。

　　5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。

　　6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。

　　7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。

　　8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。

　　入、出院管理制度

　　一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。

　　二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。

　　三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。

　　六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。

　　医疗保险住院管理制度

　　一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。

　　二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。

　　三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。

　　四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。

　　五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。

　　六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。

医保管理制度13

　　一、总则

　　1、为保障我市参保人的合法权益、享受便利的购药服务，我公司根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《深圳市医疗保障定点零售药店服务协议书》、《深圳市医疗保障信用评价管理办法（试行）》等法规规章及相关政策，特制定本公司医保管理制度。

　　2、门店全体员工必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行国家、省、市医疗保险政策、规定，特别要认真宣传并严格遵守医疗保险药品用药服务的各项规定，保障门店医保药品管理符合规范。

　　3、门店店长全面负责指导、督促、检查医保日常工作。执业药师负责处方审核、药品销售登记和指导合理用药工作。营业员负责医保的日常操作。全店人员共同努力为参保人员提供医保药品的配药率和配售药服务，全部药品必须规范定价、质量合格、安全有效。保证参保人员能及时购买到此类药品。

　　4、门店各级人员要积极配合医疗保险监督管理部门日常监督和调查工作，包括提供药品处方、药品购进验收销售记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、台帐、购（代购）药登记等有关资料，并确保所提供材料的真实、完整和及时。

　　5、全体人员要认真研究掌握药品管理法律法规、医疗保险政策和规定、药品专业知识，全心全意为参保购药人员服好务。

　　二、医保药品办理制度

　　A、请货管理制度

　　1、全部药品必需由公司统一调入，不得自行从其它渠道采购。

　　2、门店请货打算由门店采购员通过计算机系统生成，经店长审核同意系统上传总部。请货数量应该根据顾客需求、门店销量、单品潜力等实践情况合理确定，单请单进。

　　3、该请货打算经店长审核同意后，系统自动生成此类药品请货记录，内容包括药品的通用名称、产地、规格、生产企业、数量、请货日期等。

　　4、该请货打算如打算不当，造成谋划断档、商品积压、滞销或近效期等，门店承担相应义务。

　　B、验收办理制度

　　1、此类药品到货，收货人员首先查验随货同行单，核对件数、数量。收货人员与运输员交接后，准备验收。属冷藏药品到货，收货人员检查运输方式和运输过程的温度，如不符合规定，必须拒绝收货。

　　2、验收人员对照公司配送随货同行单，在待验区验收，逐批核对药品实物，做到票、帐、货相符。属冷藏药品的，在冷藏柜待验区验收，并需在规定时间内验收完毕。

　　3、核对药品的通用名称、规格、数量、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址等项内容；

　　4、检查药品包装表面质量是否符合划定，有无药品破损、短缺等问题。3。验收人员必需做到未见到随货同行单拒收；通用名称、规格、批号、有效期、生产企业、供货单位、收货单位、收货地址批号票货不符拒收；药品包装表面质量不否符合划定拒收。

　　5、验收员通过公司计算机系统查验同批号药品《检验报告单》。4。验收进口药品的包装、标签应当以中文注明品名、主要成份和注册证号，并有中文说明书。

　　6、验收发理想货与随货同行单不符（基础信息、数量、批号、效期）、破损、近效期等问题，经与物流部确认后，可按配送差别处理。6。药品验收合格后，验收人员应在随货同行单上签字确认，作为门店验收凭证保存备查。

　　7、验收员完成验收的同时在系统中确认入库，系统自动生成此类药品验收记录，包括药品的通用名称、剂型、规格、批准文号、批号、生产日期、有效期、生产厂商、供货单位、到货数量、到货日期、验收合格数量、验收结果、差异数量、差异原因、验收人及验收日期等内容。

　　8、此类药品每次的进货票据（随货同行单）必须单独管理，确保有据可查，与清单须对应一致（验收记录）

　　C、配售操作流程

　　1、参保人员购药由门店执业药师负责接待，并监管药品配售全过程。

　　2、资格审核：

　　审核参保购药人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方等，当人卡不符合、姓名不一致等不符合要求情况发生时，由执业药师向参保购药人员说明情况，不预配售。

　　D、处方审核：

　　1、审核处方医院、购药者姓名、医师签章、种类、用法用量、配伍及期限等

　　2、处方医师必需是该定点医院的医保医师，处方须有医师的签名或盖章，否则视为无效处方。

　　3、处方自开具之日当天有效，特殊情况需要延长有效期的，有效期不得超过3天。处方一般最长不得超过30日用量。

　　4、处方不得随意涂改，如有更改，须经原处方医师在更改处签章。

　　5、对有问题的处方，不得擅自更改，需经原处方医师更改，重新签字后方可调配。

　　6、处方誊写要有明确的临床诊断、开具日期等。

　　7、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

　　8、药品名称（通用名）、剂量、规格、用法、用量的书写要准确规范。

　　9、审核处方合格，执业药师在处方上签字后方可配售

　　E、收款：

　　1、营业员根据执业药师审核合格的处方和参保购药人员意向，并指导购药人到收银台交款，数量不得大于处方量。

　　2、参保购药人员，购药一律用现金结算，购药结束，需向门店索取专用药品贩卖单子、并在单子底联上签字。

　　F、验票付药：

　　1、营业员应在顾客交款后核对其购药单子无误后，按票信息将药品托付顾客。

　　2、对冷藏药品，先要指导顾客阅读《冷藏药品保存知情同意书》，并在《同意书》上签字。再核对单子后，按单子信息，将所售冷藏药品从冷藏柜中取出，迅速按需装入预冷好的便捷保温箱交予顾客，并提醒顾客冷藏保存。

　　F、购药登记：

　　1、请参保购药人员在购药记录上按要求登记购药情况（药店名称、购药时间、药品名称、规格、剂量、数量、用法等）并签名。

　　2、参保购药人员本人不能前来时，代购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要在购药记录上签名。

　　三、财务管理制度

　　1、要求参保购药人员，使用社保卡或电子医保卡结算，个人账户不足以支付的补充现金支付，购药结束，向参保人员提供电脑小票和医保记账清单、并请参保人员在清单上签字并留下电话号码。

　　2、对医保销售金额前50位的药品，门店必须做到每日动态盘点，每月全盘，确保时时账货相符，票货相符（即入库与验收记录、随货同行单相符，配售与销售记录、销售票据、参保人员购药登记相符）。

　　3、对参保购药人员建立档案，包括购药记录、定点医院医保医师开具的处方，专用药品销售票据，实施档案化管理。

　　4、加强的票据管理，其领取、使用、保管、核销等接受公司财务部统一监督管理。门店必须规范管理好票据，有序存放，以备核查。5、在门店收银和财务管理等事务中，各级人员必须严格遵守医疗保险相关各项规定。

　　四、医保人员办理制度

　　1、全体员工穿门店统一工装、佩戴胸卡、仪表端正、准时上岗、不离岗、不干私活。

　　2、配售药品时核准姓名、药名、数量、讲清用法用量。同时，提醒顾客核对品名规格、单位、数量、单价、金额合计。

　　3、热忱服务，一视同仁；语气温和，立场和蔼；文明用语，保密隐私；沉着冷静，避免矛盾；照章操作，严防差错。

　　4、接处方时说：“请您稍等”、“请您出示社保卡”等。发药时说：“药已配齐请您复核”、“请按说明书服药，如有疑问，请与本店药师联系”等。

　　5、不得说服务忌语，包括“不知道”、“药没有，找医生重新开处方”、“我没有办法解决”、“不行”等等。

　　6、门店配备执业药师，药师资质证明必需在营业店堂的显著位置明示。当执业药师变更时，及时上报医保监管部门并及时保护药师信息。7、执业药师必需在职在岗，上岗服务时应佩戴标明其姓名、资格、职务等内容的'胸卡。

　　8、执业药师应履行的职责是：

　　a、审核购药参保人员的社会保障卡、定点医院医保医师开具的处方，处方不符合规范的不预配售。

　　b、审核购药参保人员身份证、社会保障卡。当所持社会保障卡与本人不符，必需仔细询问缘由，如果确因本人不能前来购药，需认真办理代购手续，如代购者不能提供相干证件，或有其它疑问时谢绝购药调配。

　　c、审核购药参保人员购药处方，其处方医师需是该定点医院的医保医师，处方须有责任医师的签名或签章，否则视为无效处方。不得拒绝参保人员正当购药请求，对不合格处方或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的责任医师修改后再给予调剂。

　　d、做好购药登记，包括时间、姓名、身份证号、接洽电话、药品通用名、单位、数量、用法、单价、金额、医保卡号、疾病及病史情况、要求购药人签名。如为代购，代购人必需出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、接洽电话等进行登记，并要求代购人签名。

　　e、指导并检查本店医保药品管理情况，督促店长做好医保管理日常工作。

　　五、统计信息管理制度

　　1、门店的统计信息实施计算机办理，计算机办理系统与公司的计算机办理系统联网，门店配备熟练的计算机兼职操作人员及与医疗保险信息系统相配套的计算机硬件系统，确保系统正常运转和安全。

　　2、确保医保药品进销存实施电算化办理，做到账目清楚，账物符合。

　　3、未经批准，门店不得使用移动硬盘、U盘。不准将电话等移动设备连接到计算机上使用。不得安装与工作无关的软件。计算机桌面及系统各项设置必需符合总部要求。

　　4、门店质量负责人（质管员）、采购员、验收员经总部质管部审核确认，由总部信息主管部门授权。其变更，由门店提出，总部质管部审核确认，总部信息主管部门授权（门店无权自行授权）。

　　5、医保用计算机的安全办理

　　6、非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。

　　7、不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。

　　8、不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。

　　9、必需定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。

　　10、如果市医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。

　　六、医保费用结算制度

　　1、依照我市医保有关划定为参保人即时结算购药用度。参保人在药店购药结算时，只需支付按划定应当由参保人个人承担的用度，其余用度由甲方按我市医保相干划定向乙方支付。

　　2、本公司下属药店均使用所属药品零售连锁企业即公司总部的银行账号进行结算偿付。

　　3、根据《深圳市社会医疗保险定点医药机构医疗用度支付办法》等划定公司总部财务室于次月15日前或者每季度将核对无误的上月或上季度药品记账用度数据报表报送医保局，申请医保记账用度结算。报送资料包括：在线核对提交医保药品记账用度等报表数据，上传医保医药用度结算申报汇总表。

　　4、如需更改结算偿付信息（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请用度结算前以书面形式通知甲方，同时提供开户许可证和单位申请书等证明资料。

　　5、暂停营业、关闭或破产的，应当在暂停营业、关闭或破产的10个工作日内将预付款退回医保局账户。

医保管理制度14

　　医疗保险的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计是时展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。

　　1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题

　　1.1 医疗保险基金内部控制环境薄弱

　　医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅助性工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。

　　1.2 医疗保险基金内部控制制度不健全

　　现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。

　　1.3 从业人员的素质参差不齐

　　人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。

　　2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究

　　2.1 优化医疗保险基金内部控制环境

　　对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重视程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法;可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。

　　2.2 完善内部控制制度

　　在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的`建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度;二是建立内部控制机制;三是业务记录控制;四是建立票据管理制度。

　　2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设

　　人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍;其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化;最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。