当前位置：范文网>条据书信>申请书>仲裁申请书

仲裁申请书

时间：2023-02-27 10:00:32 申请书我要投稿

仲裁申请书通用15篇

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，各种申请书频频出现，写申请书的时候要注意内容的完整。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编精心整理的仲裁申请书，欢迎大家分享。

仲裁申请书通用15篇

仲裁申请书1

　　申请人：张xx，男，xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx号，身份证号码：43x5211xxxx2xxx。

　　代理人：姚xx北京中银（xx）律师事务所律师

　　被申请人：xxxx机械有限公司，住所地：xx经济技术开发区xx号，电话：xx31—x4xxxxxx

　　联系人：刘xx联系电话：13xxx31xxxx

　　法定代表人：罗xx职务：总经理

　　申请事项：

　　一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3x234元（自2xxx年x月至2xxx年3月止）。

　　二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的`经济补偿金3xxx元。

　　三、请求裁决被申请人支付加班工资共计xx26元。

　　四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2xxx年x月至2xxx年3月的社会保险。

　　事实与理由：

　　xxx年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16xx元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2xxx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

　　综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！

此致

　　xx县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：张xx

　　xxx年三月十九日

仲裁申请书2

　　申请人：xxx，姓别:xxx，出生日期：xxx，汉族，住址：xxx。（联系电话：xxx）

　　被申请人：xxx工程有限公司，地址：xxx。法定代表人：xx（联系电话：xxx）

　　申请事项：

　　依法裁决被申请人违法解除与申请人的劳动关系需向申请人支付赔偿金

　　（1）请求裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济赔偿金1500元

　　（2）请求裁决被申请人向申请人支付20xx年6月27日至20xx年9月23日双倍工资（共16600元其中已支付工资3815元）因此需实际支付12785元

　　（3）以上二项合计14285元

　　事实与理由

　　申请人于20xx年6月27日进入被诉人单位工作，任技术员一职至20xx年9月23日在一个月试用期满后没有与我签订劳动合同，也没有为我买社保，也没有实现在试用期合格后补发1200元（应聘时讲好，因为我是有经验的.技术员试用期合格后，取消试用期按3000元一个月发工资）。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》38条第2项和46条第1项以及《劳动法》第44条第2项的规定，我于20xx年10月19日以被申请人“末及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出支付我的工资和经济补偿金。为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支持我的仲裁请求，依法裁决。

此致

敬礼

　　申诉人：

　　20xx年xx月xx日

仲裁申请书3

　　申请人：_______________所在地址：___________邮政编码：__________电话：__________传真：____________法定代表人：_______职务：______________

　　被申请人：_____________所在地址：___________邮政编码：__________电话：_________传真：______________

　　案由：_____________________

　　请求事项：___________________

　　事实与理由：___________________

　　____________仲裁委员会

　　附：

　　1、证据

　　2、本申请书副本________份

申请人：_________

　　________年_______月________日

仲裁申请书4

　　申请人：_______，性别：_____，种族：________，出生日期：__________住址：_________，电话：_______________，身份证号码：___________________________被申请人：公司地址：____________________，法定代表人：__________，电话：_______________风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为________年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

　　2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

　　3、请求裁决被申请人支付________年____月____日至________年____月____日的加班费合计人民币元。事实与理由：________年____月____日申请人应聘到________有限公司，职位为_____，月基本工资为_______元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。________年____月____日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

　　1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资表准版倍的工资，申请人依法应当获得________元的双倍工资差额赔偿。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金 ________元。

　　3、自________年____月____日至________年____月____日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计________小时，休息日加班合计________天，因此应支付加班费合计________元。为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的`主张。此致市劳动争议仲裁委员会申请人：________年____月____日风险提示：

　　递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：

　　1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；

　　2、劳动关系相关证明，其它证明材料。

　　3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。

　　4、有委托代理人的，提交授权委托书。证据及证据目录：证据

　　一：证据名称：被申诉人的录用通知证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。证据

　　二：书证名称：工资确认单考勤确认表证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系

仲裁申请书5

　　申请人：XXX，男，汉族，30岁，身份证号码xxxxxxx，xxxx县人，现住四川省成都市一环路南二段16号中国科学院成都分院7栋4单元601号，联系方式13438063077。

　　被申请人：四川金星压缩机制造有限公司，工商注册号xxxxxxx，住址四川省成都市金牛区金富路166号，联系方式：xxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：吴军，四川金星压缩机制造有限公司董事长。

　　申请事项

　　1。请求依法裁定被申请人陈述真实的辞退申请人的原因；

　　2。请求依法裁定被申请人向申请人支付赔偿金三千元。

　　事实及理由

　　申请人于20xx年5月21日参加了成都市人才市场在世纪城新会展中心举行的人才招聘会。在会场，申请人遇见被申请人正在招聘法务专员，通过与其招聘广告对比和招聘人员交流发现自己的专业和经历与公司要求相符，便投递了一份简历。此后，申请人在20xx年5月23日接到被申请人人力资源部员工的面试通知后，参加了20xx年5月24日举行的面试，并且于20xx年6月1日在接到被申请人人力资源部员工的通知后与被申请人的法定代表人吴军等面谈，当时申请人接到人力资源部员工的用工通知。

　　20xx年6月8日，申请人按照被申请人的安排携带体检证明去被申请人处报道，并填写了入职资料。20xx年6月13日，申请人在没有参与被申请人所招聘岗位（法务专员）的具体工作的情况下，被人力资源部的.分管领导和部门领导找去谈话要求终止试用劳动关系，当时申请人向人力资源部领导阐明了申请人的观点，但是他们仍然要求终止试用劳动关系，并给我出具了相关文件，解除了申请人与被申请人的试用劳动关系。

　　被申请人的上述行为已经违反了《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条之规定，侵犯了申请人的合法劳动权益，因此，申请人根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十一条之规定向贵委申请劳动仲裁，恳请贵委根据事实和法律依法裁决支持上述请求，以维护申请人的合法权益。

　　此呈

　　四川省成都市劳动仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　二OXX年七月七日

仲裁申请书6

　　申诉申请人：

　　住址：

　　法定代表人：

电话：____

　　被申诉人：

　　申请要求：

　　1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

　　2.被申诉人承担仲裁费用。

　　理由与事实：

　　_______年_______月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国____大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

　　______房地产有限公司

　　_______年_______月_______日

仲裁申请书7

　　申请人: ___，性别：__，民族：___，___年__月__日出生，住址：_____________________，身份证号码：___________________，联系电话：____________。

　　被申请人：___________房地产开发有限责任公司，住所：________________，

　　法定代表人：_______，该公司董事长，联系电话：_____________。

案由：商品房预售合同纠纷。

仲裁请求

　　一、请求裁令被申请人赔偿申请人从__年___月___日起至仲裁之日（___年___月__日）止共_____日逾期交房违约金______元；

　　二、请求裁令被申请人按_______元/日标准赔偿申请人从起诉之日起至实际交房之日至逾期交房违约金；

　　三、由被申请人承担本案全部仲裁费用。

　　事实与理由

　　___年___月__日，申请人与被申请人签订《商品房买卖合同》,合同约定：申请人以_____元的价格购买被申请人开发的_________花园___栋____号房，被申请人应于____年___月___日之前将验收合格的商品房交付申请人使用，如被申请人未在合同约定期限内交房，逾期未超过三十日的，申请人有权要求被申请人每日承担总房款万分之四违约金，逾期超过三十日的，申请人有权要求被申请人每日承担总房款万分之八违约金。如买卖双方发生纠纷的，应当向____仲裁委员会申请仲裁。

　　合同签订后，申请人依照合同约定交付房屋首付款并办理银行按揭贷款。___年___月__日，由于被申请人开发的_____花园建筑存在质量问题，未能通过质检验收，故无法向申请人依约交付使用。申请人多次向被申请人要求交付质量验收合格的房屋，但被申请人均以各种理由予以推辞，至今已经逾期___日，申请人购买的__栋___号房仍然未验收合格，未交付使用。依照双方签订的.《商品房买卖合同》第九条约定，被申请人应当向申请人支付截止今日逾期交房违约金____元，并承担至实际交房之日至的逾期交房违约金。

　　申请人多次向被申请人主张交房及支付违约金，至今未果。为维护申请人的合法权益，特向贵处提出仲裁，请求贵处依法支持申请人仲裁请求。

此致

　　_____仲裁委员会

　　具状人：

　　时间：

仲裁申请书8

　　申请人：徐，男，1966年7月18日生，原系xx市旅游汽车服务有限公司副总经理，住xx省xx市x村巷号电话：13

　　被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司,地址：xx市x区xx街号(通讯地址：路号东鼎大厦号)

　　法定代表人：陈电话：0355-7 13

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;

　　2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;

　　3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

　　今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为x万元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的.，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

　　x市劳动局劳动仲裁委

　　申请人：

　　20xx年10月21号

仲裁申请书9

　　申请人：王强王强xxx，男，汉族，电话：xxxxxxxxxxx住所：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx邮编：xxxxx

　　被申请人：王强王强xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx邮编：xxxxxx法定代表：xxxxxxx职务，总经理电话：xxxxxxx

　　申诉请求：

　　一依法裁决被申请人现金支付申请人未与劳动者订立书面劳动合同20xx年9月8日到20xx年10月9日双倍工资计20xx元；

　　二依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计4469元；

　　三依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月和20xx年1月至2月单位应缴纳社会劳动保险费1650元

　　四依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

　　五依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861.11元六依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年1月至2月的住房公积金200元（每月100）

　　七依法裁决被申请人现金支付申请人20xx年年终奖2750元。合计金额：22497.15元

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年09月08日起与被申请人建立劳动关系，那时被申请人口诉试用期为一个月，工资为20xx元；第二个月转正后每个月工资为2500元。直至10月9日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

　　现根据[劳动合同法]第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付20xx—09—08日到20xx—10—09日工资计20xx元；

　　根据[劳动合同法]第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的`，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计4469元（一年半）被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的20%共计1650元。被申请人未按时支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工资8861。11元和年终奖一个月工资2750元。

　　被申请人没有为申请人缴纳20xx年1月至2月住房公积金200元。

　　根据劳动部[关于印发<工资支付暂行规定>的通知]，应按以下标准支付工资：

　　（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的150%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人20xx年9月至20xx年3月加班工资2567.04元（112小时×15.28元/小时×1.5倍=2567.04）

此致

敬礼

xx县劳动争议促载委员会

　　申请人：王强王强

　　（签名或签章）

　　年月日

仲裁申请书10

　　申请人：___________，男，汉族，___________年_______月_______日生，住址：_______，身份证号码：_______。

　　被申请人：_______住所地：_______法定代表人：_______，联系电话：_______

　　申请请求：

　　一、支付申请人经济补偿金_______元；

　　二、支付申请人应休未休年假工资_______；

　　三、支付申请人___________年病假工资_______;

　　四、补足申请人___________年事假工资扣款_______元；

　　五、补足申请人低于最低工资标准工资_______元；

　　六、支付申请人非法扣除工资_______（暂计___________年度、___________年前4月）；

　　七、补足申请人___________年终奖_______元（参照上一年度年终奖标准）。

　　事实及理由：

　　申请人自___________年_______月_______日进入被申请人处工作，工作期间认真负责，勤勉踏实，但被申请人不能足额发放申请人全部工资，每月均非法扣除申请人工资，尤其是被申请人病假期间不支付工资的规定严重侵害了申请人的合法权益，申请人无奈之下于___________年_______月_______日被迫向被申请人提出离职申请。

　　综上，申请人为维护自身合法权益，特向贵委提出仲裁申请，望依法支持申请请求。

此致

　　苏州市吴江区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___________

　　____________年___________月___________日

仲裁申请书11

　　申请人：xxx，女，汉族，生于xx年xx月xx日

　　家庭住址：xx市xx街xx号

　　身份证号：xxx

　　联系电话：xxx

　　被申请人：xxx苏州b有限公司

　　法定代表人：xxx

　　地址：xx市经济开发区xx路xx号

　　联系电话：xxx

　　邮编：xxx

　　仲裁请求事项：

　　一、请求依法裁定被申请人以申请人是乙肝携带者为由强迫申请人离职行为违法，侵犯申请人平等就业权；

　　二、请求依法裁定撤销申请人与被申请人签署的离职协议，裁定被申请人与申请人继续履行劳动合同。

　　三、请求依法裁定被申请人赔偿申请人误工损失xx元，交通费：xx元，体检费：xx元；

　　四、请求依法裁定被申请人赔偿申请人精神损害抚慰金xx元；

　　事实及理由：

　　申请人于xx年xx月xx日进入苏州b公司，任工程师一职。试用2个月合格后签订劳动合同，合同期限2年，xx年xx月xx日续签合同，合同编号：xxx

　　xx年xx月xx日，申请人参加了被申请人组织的福利体检。xx年xx月xx日，被申请人单位课长xx找申请人谈话，说申请人体检结果为小三阳，公司要求自动离职。被申请人与申请人反复交涉未果。xx年xx月xx日，被申请人单位人事经理给被申请人发邮件并附有《自动离职通知单》，要求第二天必须离开。xx年xx月xx日，被申请人被迫离职。以上事实有相关证据证实。

　　综上所述，申请人认为，xx年xx月xx日，劳动部和卫生部联合发布了《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的`易使乙肝扩散的工作外，用人单位不得以劳动者携带乙肝表面抗原为理由拒绝招用或者辞退乙肝表面抗原携带者。"。文件还规定："除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。"。

　　20xx年1月1日生效的《就业服务与就业管理规定》也作出了类似的规定。

　　根据我国宪法第三十三、四十二条及相关法律规定，公民有平等就业权利，任何单位和个人不能侵犯公民平等就业权。我国《劳动法》第三条、第十二条规定，劳动者享有平等就业的权利，劳动者就业不应受到歧视。《中华人民共和国传染病防治法》第十六条规定："任何单位和个人不得歧视传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人。"。

　　被申请人仅因为申请人是乙肝携带者而歧视申请人，不但违规为申请人体检了乙肝标志物，还强迫申请人离职，不仅侵犯了申请人的平等就业权，还严重打击申请人的就业信心，遭此重挫以来一直神情沮丧，精神上受到极大打击。

　　申请人认为，被申请人的行为违反了我国《宪法》和相关法律中有关公民享有平等就业权和任何单位和个人不得歧视乙肝携带者的规定，以及劳动和社会保障部及卫生部文件，使申请人遭受误工损失和精神损害。因此，为维护申请人的合法权益，特向贵局提出仲裁。

　　申请人：xx（签名，手印）

　　xx年xx月xx日

仲裁申请书12

　　申请人：_______法定代表人：_______住所：_______委托代理人：_______联系电话：_______

　　被申请人：_______法定代表人：_______住所：_______联系电话：_______

　　_____请求：_______

　　1.裁决被申请人向申请人支付合同价款人民币。

　　2.支付违约金

　　3.由被申请人承担本案的全部_____费用。

　　事实与理由：_______

　　被申请人于_________年_________月_________日向申请人采购了总金额为_________万元的起重吊装设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人已支付了______________元，此后再未付款，至今共欠申请人元(大写元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。

　　_________市_____委员会

　　_________有限公司法定代表人：_______

　　_______年_______月_______日

仲裁申请书13

　　申请人姓名：xx

　　性别：男

　　出生：xx年xx月xx日

　　民族：xx

　　电话：xx

　　住址：xx

　　被申请人姓名：xx

　　法人代表：xx

　　职务：xx

　　仲裁请求：

　　1、依法裁定被申请人支付拖欠申请人工资

　　2、依法裁定被申请人支付申请人加班工资

　　3、依法裁定被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资差额

　　4、依法裁定被申请人应为申请人办理20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日养老，工伤，失业，医疗等保险金

　　事实与理由

　　20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处工作，根据被申请人的工作要求从事工作，担任xx一职，双方建立了事实劳动关系。并未签订劳动合同。工作期间的加班加点，节假日的加班，被申请人从未支付过加班工资以及节假日法定加班报酬，也未曾为申请人办理养老，失业，医疗，工伤等保险。根据劳动合同法相关规定，用人单位未按法律规定与劳动者签订劳动合同，应向劳动者每月支付双倍工资，被申请人并未给劳动者缴纳各种法律规定的.保险，被申请人以违反了相关法律规定，为了维护申请人的合法权益，根据劳动合同法相关规定，请求仲裁委查明事实，支持申请人的申请事项。

此致

敬礼！

　　申请人姓名：xx

　　20xx年xx月xx日

仲裁申请书14

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　电话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：

　　业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事实及理由：

　　20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20xx」第30440号）。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的'请求为谢。

　　此致

　　宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　日期：年月日

　　附件：

　　1、《工伤认定通知书》复印件一份；

　　2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

　　3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

　　4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。

　　5、《身份证》复印件一份