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事故调查报告

时间：2024-10-20 13:23:50 调查报告我要投稿

事故调查报告

　　在学习、工作生活中，越来越多人会去使用报告，报告根据用途的不同也有着不同的类型。那么大家知道标准正式的报告格式吗？下面是小编为大家收集的事故调查报告，希望对大家有所帮助。

事故调查报告

事故调查报告1

　　一、事故发生单位概况：

　　xx市开元建设有限公司，公司类型为有限责任公司，属房屋建筑施工总承包二级企业。公司法定代表人汪军，工程负责人蒲远高；项目经理姚全波；技术负责人胡震（高级工程师）；施工员左春梅、徐军；质检员毛顺荣、邓云；安全员王明、刘后勤；材料员姜华；造价员刘海英。

　　二、项目主体单位概况：

　　（一）建设单位：四川xx能源发展（集团）有限责任公司。

　　（二）监理单位：四川xxx项目管理有限公司，项目总监郑运春。

　　（三）施工单位：xx市开元建设有限公司，工程负责人蒲远高，项目经理姚全波。

　　三、事故死亡人身份概况：

　　罗中英，女，汉族，1935年1月15日生，籍贯：xx镇x路99号，工作单位：宝轮煤矿。

　　四、事故发生经过和事故救援情况：

　　（一）事故发生时间：20xx年3月24日星期一，上午10：04左右。

　　（二）事故发生地点：xx矿区煤矿棚户区改造工程宝轮煤矿跃进小区7#楼基坑临原有车行道路边。

　　（三）事故发生过程描述：由于7#楼基坑临原有车行道路边，在基础开挖时堆弃土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午xx市开元建设有限公司派由何先军（机械驾驶员）驾驶50型装载机挖土，上午10：04在施工作业时，由于装载机斗未降落阻挡前方视线，在车前行时擦挂后当场碾压致死正在机械前倒垃圾的当地居民罗中英（车辆碾压致双足、双手、胸腹部伤害）。施工单位值班专职安全员王明在事故现场。

　　（四）事故处理过程：事故发生后，施工单位、建设单位、监理单位认真积极安抚死者后事，通过保护现场、报警、上报建设行政主管部门（xx建设局）及告知死者家属等程序。大致情况如下：

　　1、宝轮派出所当场了解记录案情后，将司机带到派出所接受继续调查。

　　2、施工单位派专人（蒲伟）看守事故现场并按当地民俗习惯对死者进行了必要程序（如：覆盖尸体、放鞭炮、烧纸等）。

　　3、监理单位、建设单位积极主动配合主管部门调查，责其施工单位端正态度积极确保死者后事。

　　4、得到上报电话后，建设局质安站、xx安办、城建大队、火化厂、地方政府等相继到场指导事故后续工作。

事故调查报告2

　　xx年xx月xx日中午12：00时，xx项目部民工宿舍(二区)，发生火灾事故，造成两幢二层的活动板房全部被烧毁，所有工人安全撤离，没有造成人员伤亡。现将火灾事故具体情景向公司呈报如下：

　　一、事故发生经过：

　　20xx年xx月=日中午12：00时左右在二区民工宿舍第二幢板房二楼走廊的工人(37座外架班)发现对面203房电线冒浓烟，班长立刻跑下楼拉电闸，同时打电话通知项目部。此时203、202房电线已喷出火球，板房上部迅速燃烧起来。项目管理人员及保安员接到呼叫后，立刻奔赴现场进行抢救，同时拔119求救。由于水源不足，加上风力较大，没多久第二幢板房也烧起来了。几分钟后消防队赶到，并立即投入抢救，经过半个多小时的扑救，大火最终被扑灭。

　　二、事故造成的损失：

　　在此次火灾事故中，由于管理人员及时赶到，并迅速撤离所有人员，没有造成人员伤亡(注：仅有一人从二楼窗口跳下，腿部骨折，伤势不是很严重)。事故中有两幢活动板房(一幢3Kx9K、一幢3Kx15K)被烧掉，还有部分工人的衣物、工具及生活用品;部分工人的.手机、身份证、银行卡、摩托车(一辆)等也被烧掉，约计经济损失三十多万。

　　三、事故原因：

　　初步确定为用电量过大电线起火，而导致火灾的发生。

　　四、事故处理：

　　1、受灾工人均已转移到项目部内的生活区安置，住宿、吃饭等生活问题已解决。并且已按公司规定每人暂时发放500元生活费，给工人购买衣物及生活用品，最终处理方案正在商议中。

　　2、火灾现场屋架已用机械拆除，并且安排了人员进行清理，清理工作基本完成。

　　3、事故发生后项目部已及时向甲方、监理，以及我公司电话报告了事故发生的大体情景。在抢救过程中甲方、监理都到现场参与指挥，事后我公司领导也到现场了解情景，并主持召开现场会，商议了人员安置及赔偿问题。

　　五、事故总结：

　　1、增强安全管理是保证职工生命、财产安全的重要措施。

　　2、由于第二生活区离饭堂较远，工人吃饭不方便，以至在宿舍煮饭人员较多，用电量过大，导致电线起火发生火灾。

　　3、安全管理不到位，不能及时发现情景以预防隐患，防止事故发生。

　　4、临电安装不规范，保险丝没有发挥作用。

　　5、消防安全不到位，现场没有消防用水，仅有生活用水。火灾刚发生时火势不大，如有消防水能够扑灭，损失不大。

　　6、吸取事故教训，项目部对生活区进行了大检查，对不合格、不规范的进行大整改。明确生活区的专职管理人员，落实宿舍的各项管理制度，每周、每月对宿舍进行定期检查，保证管理出一个安全、舒适的生活区。

事故调查报告3

　　一、事故经过

　　20xx年6月8日午时2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其仅有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边仅有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。

　　午时14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度到达0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情景，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院提议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院提议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

　　二、安全生产事故分析

　　20xx年6月8日午时2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

　　事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情景。还原现场情景同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆仅有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2、对挡料斗圈磨损情景确定不准，没有充分研究到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

　　3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

　　4、检修前没有进行详细的方案论证。

　　5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

　　6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

　　7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

　　三、教训

　　本次事故的教训是惨痛的，经过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

　　1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

　　5、任何工程不能因为节俭成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后经过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

　　2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

　　3、施工前要对施工现场的'场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

　　4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情景时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

　　6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

　　9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告4

　　近期,一些新闻栏目播放了几起消防官兵成功处置人员坠井事故,江苏省扬州支队、徐州支队成功处理过此类事故。坠井事故虽然在我们日常抢险救援事故中并不多见,但是在一些农村、山区也时有发生,因此作为负有抢险救援任务的消防官兵必须了解坠井事故的特点极其处置对策。

　　一、坠井事故的一般特点

　　一是事故发生的偶然性大。被废弃的枯井、矿井、和天然洞穴,大都位于远离人群活动的区域,且具有一定的深度,平时不引人注意,事故的发生带有偶然性。

　　二是遇难者逃生困难。一旦失足坠落枯井和洞穴后,光凭被困者自身的力量很难脱离险境,一方面遇难者可能受伤,另一方面不易被人及时发现。

　　三是消防官兵救援难度大。营救坠落在较小口径洞穴内的'被困者,救助人员无法直接接近,只能依靠下放绳子让被困者自救;从边缘位置挖掘或切割钢管贯通难度较大,且容易伤到被困者;营救坠入废弃矿井或天然洞穴内的被困者,因井穴深入地表和井穴内部情形不祥等原因,营救工作难度很大。

　　二、处置坠井事故的基本对策

　　一是认真做好现场勘察做好：

　　1、询问人员落井时间、人数、年龄、性别等情况,及时向井下喊话,试探是否有人回应;

　　2、通过外部观察、询问知情人等方法,查明井口大小、井深、井壁是否有垮塌的危险、井下是否有积水和有毒有害气体等情况;

　　3、利用生命探测仪搜寻遇险的人员,人数、人员的位置和状态;

　　4、可燃气体探测仪和有毒气体探测仪检测井下易燃易爆或有毒气体浓度;

　　5、周围环境及道路交通情况。

　　二是与地方公安民警共同做好现场警戒疏散工作。疏散现场围观的无关人员,维持好现场秩序,划分警戒区,设立警示标志,实行局部交通管制。

　　三是迅速组织精干人员成立救人小组实施救援。

　　1、安排有一定救援经验的人员下井侦查,初步掌握事故洞穴的内部情况,便于救援方案的制定和实施;

　　2、争取当地和单位熟悉情况的人员配合施救,特别是在营救坠入废弃矿井的遇险者时,应及时要求原矿产单位到场协助救援;

　　3、营救坠入桩基内或其他较小口径洞穴的被困者,当其神志清醒时,救助人员可放下绳索由被困者自救;当被困者神志已经不清,救助人员无法准确掌握其位置时,应利用生命探测仪探明其位置,挑选小个子救助人员,携带好绳索,从洞穴入口处进入救助,或从其边缘适当位置向下挖掘,二者深度接近时贯通,救出被困者;

　　4、当井口已垮塌,造成人员被掩埋时,应及时调集挖掘机等机械设置到场实施救援;

　　5、当井口和井内空间狭小,只能一人垂直上下时,可选择身材瘦小人员采用倒挂的方法下井施救;

　　6、井下有水或有毒气体,通过送风机向井内输送空气,或吊放空气瓶下井、氧气瓶,使井下被困人员能呼吸到空气;7、如在城市管道井内发生险情,则要针对不同的管道井特点,采取相应的救援措施。

　　三、处置坠井事故需要注意的其他事项

　　一是救援人员要少而精,防止踩塌井口或掉落物品,发生危险。

　　二是加强救援人员的个人防护。实施下井搜寻救助时,救援人员应穿戴好空气呼吸器及防毒衣,携带照明灯具、导向绳、安全绳等,做好自身安全防护。

　　三是注意避免救援器材损坏。在实施救援过程中,救援人员要防止呼吸器面罩挂掉或供气管线破损而威胁救援人员的自身安全。

　　四是及时通知医疗救护人员到场,作好急救准备,赢得抢救时间。

　　五是做好现场清理工作。现场指挥员必须确定被困人员已被全部救出后,方可清理现场。在清点人数、收集整理器材装备,检查有无受伤人员,做好记录后,队伍安全返回。

事故调查报告5

　　20xx年x月xx日xxx时，xx机xxx，由xxx载至xx，途经xxx镇港xx弯道处，遇xxx鱼饲料船对驶相遇；由于各方疏忽了望、避让不力，造成发生碰撞，致小船沉没，xx小落水死亡。xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，对事故展开调查，调查报告如下：

　　一、船舶概况及主要技术数据

　　1、xx机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6。5米、型深2。2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96、5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：20xx年10月12日。当班驾驶xx（四等驾驶员，证号：xxxxxxxxxxxxxxx）。

　　2、苏盐货xxx，船舶总长31。70米、船舶最大宽度5。90米、型深2。15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99、3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期20xx年5月30止。当班驾驶xxx（四等驾驶员，证号：xxxxxxxxxxxx）。

　　3、xx小1吨水泥自备农用船，船舶总长5。7米、宽1。5米、深0。55米。

　　二、船舶所属情况

　　1、xx机xx所属xxx运输有限公司。船舶所有人、经营人：xxx运输有限公司。地点：xx市xx镇。

　　2、x盐货xxx，所属xxxx运输有限公司。船舶所有人、经营人：xxxx运输有限公司。地点：xxx市郊。

　　3、xx小1吨农用船所属xx市x镇x港x村xx组。

　　三、船舶签证情况

　　1、xx机xx从兴化空载签至六合，签证时间20xx年9月13日。

　　2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间20xx年9月12日。

　　四、船员情况

　　1、xx机xx该航次在船人员2人，当班驾驶xx，四等驾驶员，证号：xx。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号xx。

　　2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：xx。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：xx。

　　五、气象、水文及航道情况

　　缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。

　　六、救助情况

　　事发后，xx机1809、苏盐货92810均离开现场，xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。

　　七、事故经过

　　20xx年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将xx机xx拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，xx机xx由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇；华港镇港北村26组村民xx小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成xx机xx与xx小农用船发生碰撞。

　　八、事故损害情况

　　xx小（女、78岁），落水死亡，1吨水泥农用船沉没。

　　九、事故原因及分析

　　1、xx机xx在航行过程中，疏于了望；在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态；未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。

　　2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。

　　3、xx小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的动态。是事故发生的次要原因。

　　十、事故结论

　　1、xx机xx在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。

　　2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的`次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

　　3、xx小在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

　　十一、事故教训及建议

　　1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。

　　2、xx机xx船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。

　　3、xx机xx、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。

　　4、xx小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。

事故调查报告6

　　事故发生时间：20xx年4月21日凌晨

　　事故地点：主井井口

　　事故经过：20xx年4月21日凌晨主井口着火，2:20分发现火情时,西面塔衣中部有1.5m见方着火面,因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物，所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。

　　电缆着火后引起开关跳闸，吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。

　　早7:00通知工程部, 工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁，堆积部分电缆未发现短路迹象,电缆芯线无过载痕迹。

　　事故原因分析：

　　当时下井电缆有三根。

　　一。吊泵电源：电缆标注型号：VV-3×70+1×35 电缆长度720m，其中井下120m，地面600m盘8字堆放，8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw，额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时，运转正常。事故发生后对电缆线径实测，线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电，吊泵正常运转，说明吊泵是好的。

　　存在问题：

1、电缆线径不足，容易过载发热；

　　2、电缆选型不合适，用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆；

　　3、VV型普通电力

　　电缆电缆不适用于移动电器设备，在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤，塑料绝缘破坏，出现局部弧光放电现象；

　　4、电缆堆放不合适，会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。

　　5、部分电缆被塔衣覆盖，散热不良。

二、潜水泵电源：电缆型号：U－3×25+1×16，电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵，电缆截面足够，发热量不大。

　　三、信号电缆：不带负荷，属空载状态。

　　四、不排除外因火的.可能性。

　　事故教训：本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁，虽未造成人员伤害，但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则，要求施工单位就此事故引以为戒，结合安监局的检查时所提出的问题，制定整改措施，强化安全管理。

　　防范措施：

　1、下井电缆必须采用矿用电缆；

　　2、电缆的堆放必须符合规程要求；

　　3、对电气设备加强监管，提高防火意识；

　　4、要求井下电器必须安装检漏继电器。

事故调查报告7

　　（一）事故原因调查报告。

　　经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的LKD2—T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　（二）事故性质调查报告。

　　经调查认定，“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

　　（三）事故暴露出各有关方面的主要问题。

　　1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

　　通号集团所属通号设计院研发的LKD2—T1型列控中心设备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查组对采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板（PIO板）软件进行测试，并经动车组实车模拟试验验证和反复分析论证，查明：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息一直保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信息后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防护措施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息，并依据故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及轨道电路。从硬件设计看，LKD2—T1型列控中心设备主要存在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，PIO机柜中全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源点，无法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求。具体问题如下：

　　（1）通号集团的问题。

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2—T1型列控中心设备上道使用。

　　（2）通号设计院的问题。

　　一是决定研发LKD1—T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1—T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

　　二是对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2—T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

　　三是科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　（3）通号设计院列控所的问题。

　　一是草率研发LKD2—T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1—T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1—T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2—T1型列控中心设备）。

　　二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2—T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

　　三是违反程序开展LKD2—T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题。

　　（1）铁道部的问题。

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2—T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的

　　58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题。

　　一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS—2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的`情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备。

　　二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS—2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

　　三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2—T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

　　（3）运输局基础部（司局级机构）的问题。

　　一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

　　二是作为信号设备的业务主管部门，对LKD2—T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2—T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

　　三是违规同意合武线全线改用LKD2—T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2—T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2—T1型列控中心设备。

　　（4）科学技术司的问题。

　　一是未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2—T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

　　二是对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2—T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS—2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2—T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

　　三是违规同意LKD2—T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2—T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2—T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

　　3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

　　（1）上海铁路局的问题。

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　（2）车务系统的问题。

　　一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

　　三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　（3）电务系统的问题。

　　一是杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

　　二是杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

　　三是电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

　　（4）工务系统的问题。

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200—250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

事故调查报告8

　　一、事故发生单位概况

　　企业详细名称：ABC有限公司

　　地址：xx市xx区xx路X号

　　经济类型：xxxx

　　行业分类：GB/T4754—20xx

　　隶属关系：

　　直接主管部门：

　　组织机构代码：xxxxxxxx—X

　　法定代表人：xxX

　　从业人员总数：xxX人

　　企业规模：xx

　　联系人：xxX联系电话：xxxxxxxx

　　二、事故概况

　　事故地点：ABC有限公司xxX厂房xx生产线xx机械

　　事故发生时间：20xx年X月xx日xx时xx分

　　事故类别：xxxx

　　事故严重级别：一般事故

　　事故损失工作日总数：xxX天

　　事故原因：xxxxxxxxX

　　三、人员伤亡情况：

　　死亡人、重伤X人、轻伤人

　　xxX男/女xx高中合同xxxxxxxxX年xx

　　伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注

　　xxxxxx日身体某部分受伤情况籍贯

　　四、本次事故经济损失（万元）：

　　xx万元

　　（1）直接经济损失（万元）：xx万元

　　①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；

　　②善后处理费用：包括处理事故的.事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；

　　③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

　　（2）间接经济损失（万元）：xx万元

　　①停产、减产损失的价值：

　　②工作损失价值：

　　③源损失价值：

　　④治理环境污染的费用：

　　⑤补充新员工的培训费用：

　　⑥其他损失费用：

　　五、事故详细经过

　　事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

　　（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；

　　（2）事故发生的具体时间、地点；

　　（3）事故现场状况及事故现场保护情况；

　　（4）事故发生后采取的应急处置措施情况。

　　xxX

　　20xx年X月xx日

事故调查报告9

　　依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。

　　一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度

　　（一）我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定

　　我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则―不同责任的不重复负担即互相抵免原则；对并行立法思想的体现，最早见于20xx年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全生产法》第48条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20xx年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。

　　20xx年5月1日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（续一）》（征求意见稿）中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持；劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。

　　（二）对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧

　　对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。

　　二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析

　　（一）工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任

　　界定工伤事故赔偿责任性质的目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的.追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。

　　然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。

　　强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。

　　（二）工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能

　　“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错（过失）造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等；或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业；以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。

事故调查报告10

　　1、事故名称：1#M机曲轴Ⅲ.Ⅴ列曲拐烧坏事故

　　2、事故单位名称：碳铵车间压缩工段乙班

　　3、事故类别：设备事故

　　4、事故起止时间：xx年11月18日 0时00分至xx年11月18日0时07 分

　　5、设备情况(设备规范、制造厂、投产日期等)

　　(1)、设备型号：4M8(3)-36/320型，制造厂：沈阳气体压缩机厂生产

　　(2)、投产时间：20xx年1月(1979年生产，从吉林延边化肥厂购买的旧机)

　　6、事故前工况：

　　事故前1#、2#、3#、4#、6#M机运行，5#M机不能备用(在修)。压缩机进口压力为310 mm/Hg,出口压力为30Mpa,本机油压为0.3Mpa,全厂生产系统正常运行。

　　7、事故发生经过和处理情况：

　　11月18日0时0分，当班操作工周泽民准备进行排油作业时发现1#M机油压只有0.2Mpa,机身内有响声，周立即跑到大M机2楼通知班长刘焕然，周和刘到1#机时听到机内有很大的'响声并看到曲轴箱呼吸帽有油烟冒出;进行紧急停车处理，立即用电话通知值班调度并通知维修工进行拆机检查，打开曲轴箱盖发现Ⅲ.Ⅴ列连杆大头瓦温度高，曲拐损坏严重。

　　8、事故原因：

　　事故发生后，公司立即组织人员进行调查，并召开了事故分析会，确认了事故原因：拆下曲轴进行检查发现曲轴定位轴颈通往Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈的油管松动，Ⅲ.Ⅴ列曲拐颈磨损约2mm左右，其他部位完好，初步认定为因供油不足没及时发现和处理不当(不及时果断)是此次事故发生的重要原因。

　　9、事故损失情况(直接经济损失)：

　　曲轴：修复价值1万元;轴瓦;9副 0.325万元，压转子：0.42万元，合计：1.745万元。

　　10、事故暴露问题：

　　①操作工上班不精心操作、责任心不强、麻痹大意。②不加强巡回检查，没能及时发现和处理问题。③操作技能和判断力不强、没有处置突发性事故的能力。

　　11、预防事故重复发生的措施：

　　(1)、加强对操作工安全教育，提高操作工的安全意识、操作水平和责任心;

　　(2)、精心操作、增加巡回检查频率，把事故消灭在萌芽状态中。

　　(3)、总结经验，吸取教训，严禁此类事故重复发生。

　　12、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

　　(1)、事故责任分析：

　　①因供油不足没有及时发现、发现后处理不果断是造成这次事故的直接原因;当班操作工应对这次事故负主要责任。② 班长不加强巡回检查，应负联带责任。

　　(2)、处理情况：

　　经公司研究决定：

　　①、对当班操作直接责任人周泽民处以罚款500元

　　②、对当班班长刘焕然处以罚款100元，

　　13、参加事故分析会的人员(注明职别)：

　　公司：刘寿华(副总经理)、张建新(总工程师)、鄢义新(副经理)、生产部：邓长林(安全科长)、王焕清(设备科长)

　　碳铵车间：xx(设备主任)、xx(副主任)

　　碳铵车间压缩工段乙班操作工：xx(班长)、xx(当班主操)、

　　xx(操作工)、xx。(操作工)

　　主持：xx

　　记录：xx

　　湖南省胜芝化工有限公司生产部

　　xx年11月19日

事故调查报告11

　　xxxx年xx月x日晚x点xx分，xx医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，xx月x日晚x点左右。xxx出租车公司驾驶员xx开出租车行至xx到xx方向，过红绿灯后有乘客打车到xx大学新校址。xx越双黄线违章调头，想走xx大桥到xx路再上xx路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为xx，xxx人，年仅xx岁。当晚xx被公安交警连人带车一并扣留，等待处理结果。

　　公司出面达成协议

　　此次事故，驾驶员xx负主要责任，事故发生后，公司积极的和公安部门处理善后事宜。在二天的事故调解中，死者xx家属20多人男女老幼病残在市公安交警事故调处大队协商赔偿问题。由于死者家属不按法律程序办案，无法达成赔偿协议。随后又到xxxx出租车公司领导办公室围坐，严重影响了公司的正常办公。公司领导x总、x总出面，经过五天的艰苦协商调解，终于与死者家属的达成协议。最终赔偿死者家属22万。

　　分析事故警钟长鸣

　　血淋淋的事实，必须留下血淋淋的教训!回首此次交通事故，表面上能给我们广大的驾驶员留下最直接的教训，就是要严格遵守交通规则，双黄线违章竟然要用一条鲜活的生命作为代价!这样的教训足够深刻了，这是其一。第二，透过表面看本质，驾驶员xx为什么会违章驾驶，全因其淡薄的交通意识和无视交通法规的态度。在出租车行业中不仅只有xx平时违章驾驶，这是公司出租车普遍存在的问题。由于驾驶员心抱侥幸心理，想着不会那么倒霉，但是等到发生交通事故那一刻，你还能后悔吗?这次的教训足够要求驾驶员朋友，在平时的驾驶过程中必须强化交通意识，树立严格遵守交通法规的`态度。“宁等三分不抢一秒安全行车远离车祸”是我们每个驾驶员都应该牢记的警训。经过此次惨痛的教训后，希望我公司广大驾驶员从心底认识到遵守交通规则的重要性，更要时时刻刻遵守交通法规、不违章，注意行车安全，这用生命换来的教训，必须扎根于每位驾驶员的心中，警钟长鸣。

　　关于中国式交通事故处理的调查报告

　　机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。

　　——《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二点

　　在春节前夕，爸爸遇到了一场交通事故：爸爸坐进停靠在路边的车里，像往常一样，观察后视镜确认后面没有行人，然后打左闪灯低速起步。开出不到五米，一辆速度极快的改装电动车撞在汽车的左后门上。车上载着两个未成年人，其中骑车的那个人并无大碍，坐在后座的人右脚大脚趾轻微骨折。按照正常的交通事故处理流程，爸爸报了警。交警到现场后，未作判断，直接认定由机动车负全责。

　　事后，我通过查阅资料了解到最新交通法的相关规定：机动车和非机动车、行人发生交通事故，机动车有过错，全责。机动车和非机动车、行人都有过错，责任分割。有证据证明机动车无过错，机动车最低承担10%赔偿。有证据证明非机动车、行人故意引发交通事故，机动车无责。此外，《南昌市城市管理条例》也明确规定：驾驶电动车限载一名十二周岁以下未成年人。十八岁以下的未成年人不可单独驾驶电动车。《电动车通用技术标准》规定，电动车的最高时速不大于20公里。被改装的电动车属于超标电动车，禁止销售、禁止上路。

　　由此我们可以判断，驾驶超标电动车、未成年人单独驾驶电动车、驾驶电动车载十二周岁以上乘客均属违反规定的行为，非机动车一方存在过错。交通事故中，机动车与非机动车的责任认定，本应根据双方过错情况确定责任分担，不能一概而论地由机动车负全责。而交警以非机动车没有保险，属于弱势群体为由，将责任全部划归机动车一方，损失由机动车车主和保险公司共同承担，这种认定结果不尊重事实，有失公允。

　　为了保护弱势群体，我国旧的道路交通安全法规定，只要是非全封闭高速公路、快速路，机动车都应付事故的主要责任甚至全责。城市道路通行的优先权是：行人>自行车、三轮车>电动车、助动车>摩托车>公交车>小轿车>卡车，明显倾向于保护弱势。尽管如今已经开始实行新的交通法，但因为交通事故中非机动车、行人往往都是作为弱者和受保护的一方出现，受到损害的也相对较大，所以交警的做法仍然倾向于保护非机动车、行人的利益。现实生活里，在越来越多的因非机动车、行人违法违规而导致的交通事故中，机动车一方也同样遭受巨大损害，此时机动车一方是否可以向非机动车、行人主张损害赔偿，目前立法中却没有明确规定。

　　通过调查，我认为，在中国式交通事故处理中，缺乏对事实的是非判断，尚未做到公平公正。希望相关法律能得到完善、修正。

事故调查报告12

　　XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

　　事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

　　事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的'生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

　　一、事故原因

　　(一)直接原因。

　　经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

　　(二)间接原因。

　　1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

　　(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

　　(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

　　(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

　　(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

　　(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

　　2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

　　(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。。

　　深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

　　根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

　　10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

　　(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

　　(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

　　(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

事故调查报告13

　　贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查报告20xx年12月16日23时10分，贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿（以下简称广隆煤矿）21202运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受伤，直接经济损失约2311万元。

　　事故发生后，国务院副总理国务委员王勇分别作出批示。应急部党组书记黄明，应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求；省长谌贻琴、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要负责同志、分管负责同志立即赶到事故现场指导抢险救援、善后处理及事故调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和事故调查工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，经贵州省人民政府同意，20xx年12月18日，贵州煤矿安监局牵头，会同省公安厅、省应急管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展全面调查，并聘请有关专家对事故发生的直接原因进行分析鉴定。事故调查组邀请了贵州省纪委省监委参与事故调查。省纪委省监委成立了责任追究组，依规依纪依法独立对事故进行了追责调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，结合责任追究组移送的责任追究调查意见，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）贵州省安龙县同煤有限公司（以下简称同煤公司）概况。

　　20xx年4月3日，同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立，企业类型为有限责任公司，公司股东由安龙县万隆矿业（广隆煤矿原上级公司）和颜克忠，辛玉平，杨秀龙，郑建卫，辛铧，黄洪林等6人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体，证照齐全有效，所属安龙县广隆煤矿等10处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司。

　　20xx年3月20日，同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的《兼并重组内部协议书》中明确，甲乙双方

　　之前为满足集团化要求成立同煤公司签订的《贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书》《贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书》《贵州省安龙县同煤有限公司章程》《股权转让协议》等法律文书对乙方没有约束力，乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式，煤矿拥有自主经营权、使用权、收益权和煤矿转让权；甲方有监督乙方合法经营的权利和义务，为乙方创造良好的经营环境，保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。

　　同煤公司主要管理人员及职责分工：公司法定代表人、董事长兼总经理许万平，负责公司全面生产和管理工作；总工程师陈开典，负责公司的技术管理工作；安全副总经理付金龙，负责公司所属煤矿的安全管理工作；安全部长陈学贵，协助安全副总经理对公司所属煤矿开展安全检查并督促隐患整改工作；机电部长赵福平，负责公司所属煤矿的机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。公司的内设管理机构中，除安全部和机电部各配有1名部长、调度监控室配有2名监控员外，其余机构中均未配备相应的专职人员。

　　（二）广隆煤矿概况。

　　广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村，为15万吨/年生产矿井，证照齐全，营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司，事故发生时证照均在有效期间内。

　　广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合而成，规模为15万吨/年，20xx年7月首次取得安全生产许可证。根据黔煤兼并重组办〔20xx〕13号文批复意见，同煤公司保留广隆煤矿，配对关闭纳雍县焦硐煤矿，兼并组后拟建规模为45万吨/年，事故发生时拟建项目开采方案设计及安全设施设计还未获得主管部门批复同意。

　　20xx年6月28日，甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订《安龙县广隆煤矿有限公司合作协议》，协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、安全、经营等管理，甲方按照吨煤提取管理费并监督乙方安全生产工作，协议期限为20xx年7月1日至20xx年6月30日。随后，提启夫将广隆煤矿井下采掘作业转包给陆传兵，同年9月12日提启夫与陆传兵签订了《掘进工作面施工管理协议》，协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员，广隆煤矿按照掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。

　　广隆煤矿安全管理机构设置情况。

　　广隆煤矿安全生产管理机构为矿、队（室）、班三级。

　　（1）根据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件，广隆煤矿矿级管理人员共9人。其中，彭月如等“五职矿长”为同煤公司任命，提启夫等4名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包

　　人兼采掘副总工程师提启夫，全面负责煤矿的生产经营管理工作；矿长彭月如，负责全矿安全生产管理工作；总工程师冯洪江，负责全矿技术管理工作；安全副矿长支良，负责全矿安全管理及安全教育培训工作，分管安检科；生产副矿长李庆明，负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作，协助矿长分管杂工队；机电副矿长康胜波，负责安全监控系统管理工作，分管监控室；通防副总工程师绳明林，协助总工程师工作，负责“一通三防”、瓦斯治理工作；机电副总工程师邓石甫，协助总工程师工作，负责机电运输管理工作，分管机电队；生产副总工程师韦德辅，协助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外，其余7人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。

　　（2）煤矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等7个科（队、室）。技术科2人，科长绳明林、科员谢洪权；安检科2人，科长王刚、安全员**立；通防科3人，科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元；监控室2人，分别是监控员胡周艳和何艳（2人均无从业资格证）；机电队20人，队长谢洪权；杂工队3人，队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州；陆传兵施工队共44人，负责井下所有采掘作业。

　　经调查，煤矿安全生产工作均由提启夫安排、决策，“五职矿长”按照提启夫安排落实工作，对分管工作无实际决策

　　权。技术科科长绳明林仅负责“一通三防”及瓦斯治理工作，科员谢洪权仅从事机修工作；安检科科长王刚和科员**立仅负责白班和夜班的现场安全监督检查工作；通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷维修作业现场管理，科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上安排，陆传兵组织人员施工，二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班安全员监督管理，一采区巷采点由韦德辅现场管理。

　　煤矿特种作业人员配备情况。

　　煤矿提供的特种作业资格证为31本。经核实，事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员仅11人。其中：监测监控员1人，瓦检员3人，安全员2人，电工1人，提升机作业（绞车司机）人员3人，探放水工1人，无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作，持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。

　　矿井开拓开采及生产情况。

　　（1）开拓开采情况。矿区范围内有C3、C7煤层可采，设计仅开采C3煤层。C3煤层为不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，煤层倾角7度至10度，平均厚度米。矿井20xx年至20xx年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井，水文地质类型中等。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和

　　回风斜井。矿井设计划分为五个采区，以F1断层为界划分为两个时期开采，前期开采一、二、三采区，+1167米以上为一、三采区，+1167米以下为二采区。一采区已开采完毕，正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采。

　　煤矿采用中央分列抽出式通风，主要通风机为FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式轴流通风机，主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。矿井总进风量1730立方米每分钟，总回风量为1816立方米每分钟。二采区布置的两个掘进作业面采用局部通风机压入式通风。

　　事故发生时，二采区布置有21202运输巷综掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点。

　　煤矿生产劳动组织为“两班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤矿每天06:30召开调度会，调度会上统筹协调安排当天安全生产工作，未组织召开班前会。

　　（2）煤矿违规生产情况。20xx年，按提启夫安排，煤矿违规组织人员断断续续在一采区布置巷采点采煤，累计出煤约20xx吨。巷采点采取不安装安全监控系统、人员位置监测系统和矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点情况等方式逃避监管。同时，煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间，长期拒不执行监管指令，明停暗掘，擅自组织掘进作业。

　　（三）中介机构为煤矿提供服务情况。

　　因广隆煤矿45万吨/年建设项目设计需要，广隆煤矿（甲方）与重庆铁公基工程安全检测技术有限公司（乙方，以下简称铁公基公司）签订了《技术咨询项目合同》，明确服务内容为“C3煤层突出危险性评估和瓦斯参数测定”，服务合作性质为：由于乙方技术实力不够和实验室不完善，乙方推荐委托给华北科技学院全权完成此项目。受铁公基公司（甲方）委托，华北科技学院（乙方）承接了广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目，项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的《技术咨询委托合同》（甲方已签章，乙方未签章）中，明确项目标的技术要求为“通过本课题的研究，出具突出危险性评估及参数报告作为初步设计的依据”。刘永杰根据收集到的资料编制了《广隆煤矿参数测定实施方案》（以下简称《测定方案》），雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员，负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等具体工作，施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中，施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，但李杰报送给刘永杰的数据中，测压孔长度以及封孔长度均达到了《测定方案》的要求。刘永杰根据李杰填报的瓦斯压力测定数据及实验所得数据编制了《广隆煤矿C3煤层煤与瓦斯突出危险性评估及瓦斯基础参

　　数测定报告》（以下简称《评估报告》），整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。20xx年9月华北科技学院出具了《评估报告》，结论：C3煤层（+1000米处）瓦斯压力为兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每吨（根据瓦斯压力反算）、煤体坚固性系数为、煤的破坏类型为Ⅲ类、瓦斯放散初速度为，评估结论为C3煤层在标高+1000米以上无煤与瓦斯突出危险性。《评估报告》中还明确“本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同，不能替代作为煤层突出鉴定报告使用，报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。”

　　（四）同煤公司对广隆煤矿安全管理情况。

　　20xx年，同煤公司共组织对广隆煤矿检查18次、复查23次。其中10月19日，同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限；T2传感器未按要求进行吊挂，造成监测数据失真等隐患。11月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿以清理总回风巷名义擅自打开10号密闭，恢复201进行巷采；21202回风巷T1、T2传感器未按规定进行吊挂等隐患。12月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202运输巷、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求停止21202运输、回风巷掘进作业。

　　二、有关部门对该矿监管监察情况

　　（一）安全监管部门检查情况。

　　安龙县工业与科学技术局（以下简称安龙县工科局）。

　　20xx年2月25日前，安龙县安全生产监督管理局承担煤矿安全生产监管职责，安龙县工科局承担煤炭行业管理职责。20xx年2月25日，安龙县政府明确将煤矿安全监管职责和人员划转至安龙县工科局。根据安龙县工科局制定的执法检查计划，每月应对辖区内正常生产或建设的煤矿开展2次检查和复查，但执法计划未报批。截止事故发生时，安龙县工科局对广隆煤矿检查18次。共查出隐患118条，立案调查1次，实施行政罚款万元。

　　黔西南州能源局。

　　黔西南州政府于20xx年1月16日明确将原黔西南州安全生产监督管理局承担的煤矿安全监管职责和人员划转至黔西南州能源局，相应人员于20xx年5月10日划转到位。

　　职能划转后，黔西南州能源局20xx年4月23日印发了《黔西南州能源局20xx年度煤矿安全生产监督检查计划》（州能源﹝20xx﹞75号）并报州政府和省能源局备案。按照检查计划，黔西南州能源局全年应开展煤矿检查117矿次。黔西南州能源局以加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度，重点检查当年瓦斯频繁超限以及30万吨/年以下煤矿为由，20xx年10月30日调整了11月份和12月份检查计划，将计划

　　检查的广隆煤矿等11处煤矿和2家集团公司调整为不包含广隆煤矿的15处煤矿。

　　（二）煤矿安全监察机构检查情况。

　　按照国家煤矿安全监察局批复的监察计划和调整情况，贵州煤矿安监局盘江监察分局按计划完成了监察任务。其中，对划分为C类矿井的广隆煤矿进行了4次执法检查，均为煤矿处于停止井下采掘作业期间，共查出隐患42条，并经安龙县工科局复查合格。

　　三、事故基本情况

　　（一）事故区域简况。

　　事故发生在21202运输巷掘进工作面。

　　基本情况。

　　21202运输巷设计长度510米，开口于二采区皮带下山S6点处，沿C3煤层顶板掘进，锚网支护，综掘工艺，皮带机运输。巷道断面为矩形，宽米、高米，面积平方米。该巷道20xx年1月份开始施工，事故发生时已掘进480米。采用型号为FBD№×15kW局部通风机压入式通风，安设于21202运输巷回风口以外约20米处新鲜风流中，工作面配风量为277立方米每分钟。

　　21202运输巷位于F2断层和F4断层之间，全程构造煤,迎头位于F2断层上盘，迎头位置标高+1183米，埋深为172

　　米。21202运输巷开口以里420米至480米段煤层厚度由之前平均米变为米—米，煤质变软。

　　经事故后现场勘查，突出孔洞位于21202运输巷掘进迎头并向右帮扩展，突出位置正逐渐接近F2断层。21202运输巷突出煤炭堆积长度100米，堆积厚度～米，堆积角度为10度，突出煤量约414吨，涌出瓦斯量约42300立方米。

　　瓦斯治理情况。

　　20xx年11月中旬开始，21202运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限，但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限情况。瓦斯超限时，煤矿既不严格执行停电撤人措施，也没有组织查清瓦斯超限原因，而是采取将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避免监测到瓦斯超限；监控系统监测到瓦斯超限报警时，监控员立即拔掉数据传输线中断数据上传。20xx年11月下旬，在21202回风巷掘进到大约420米、21202运输巷掘进到大约400米后，掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆，煤矿既不停止作业，撤出人员，也没按照突出煤层管理而采取有效的防突措施。

　　为防止瓦斯超限，保证掘进进度，煤矿接受瓦检员王稀的建议，提启夫11月24日开始安排在迎头施工16个深度1

　　0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未达到预期。11月29日，冯洪江补充编制了《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》，设计共施工20个瓦斯排放孔，迎头分三排共施工14个孔，每个孔深6米，巷道两帮各施工3个孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔时，王刚发现施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉，12月16日王刚在调度会上汇报21202运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象；12月16日白班王刚带领工人在21202运输巷施工排放孔时，个别孔有轻微喷孔现象，在施工锚杆孔时，个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后，煤矿仍继续组织夜班冒险蛮干，直至事故发生。

　　（二）事故发生经过。

　　20xx年12月16日，调度会安排白班21202运输巷打排放孔和锚网支护，夜班正常掘进。夜班由安全副矿长支良带班，彭月如在井口调度室值班，入井前未开班前会，作业人员19时30分左右陆续入井，带班矿长支良20时30分入井。当班入井共计23人，其中：张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等5人在21202切眼掘进，陈建行为21202回风巷皮带机司机；高桂友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等8人在21202运输巷作业，杨大兴为21202运输巷皮带机司机，李动为综掘机司机；杨正生为二采区运输下山皮带机司机，田应祥为二采区运输下山斜

　　巷刮板输送机司机，杨正科为二部皮带下山皮带机司机，杨正明为主斜井皮带机司机，韦代祥为中央变电所值班电工，杨光政为中央水泵房抽水工，杨光元为瓦检员，**立为安全员，支良为带班矿领导。

　　20时40分许，21202运输巷传出开皮带信号，综掘机开始掘进割煤；20时44分，21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器发出超限报警信号，监测最大瓦斯浓度值为%。20时54分，瓦检员杨光元打电话到监控室汇报21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器显示甲烷浓度为百分之三点几，怀疑传感器故障，准备处理；21时24分，杨光元打电话到监控室汇报传感器已处理好。

　　23时10分，正在二部皮带机头操作的皮带司机杨正科突然感觉有一股风吹过来，巷道里粉尘变大，眼睛难以睁开。此时，在二采区皮带下山皮带机头操作的司机杨正生被风流冲倒，风流持续约十分钟后停止；23时14分，韦代祥发现水泵房、变电所、主水仓入口处甲烷传感器发出报警信号并闻到有焦臭味，韦代祥将三个甲烷传感器传输线拔掉并沿皮带运输线路往二采区方向查看情况；23时30分许，韦代祥到达二采区运输下山斜巷刮板输送机处先后遇到田应祥和被冲倒后从二采区皮带下山走上来的杨正生。韦代祥询问杨正生情况，杨正生回答：“被瓦斯冲倒了。”韦代祥随即打电话给彭月如报告“可能发生煤与瓦斯突出了”。汇报完毕后，

　　韦代祥、杨正生、田应祥三人沿二部皮带下山（在二部皮带下山皮带机头处遇到杨正科并同行）经主斜井升井，12月17日0时20分许在井口与杨正明相遇。彭月如接到井下汇报电话后，随即拨打21202运输巷及回风巷和切眼的电话，电话均接通但无人接听，直至杨正生等4人升井方确认发生了煤与瓦斯突出事故。

　　经调查并结合事故救援报告分析，事故发生前21202运输巷掘进工作面正常进行掘进割煤作业，现场工人发现甲烷浓度异常并停机撤出。23时10分，在21202运输巷工人正撤出时发生煤与瓦斯突出。

　　（三）事故救援情况。

　　事故发生后，17日0时30分左右，煤矿开始自行组织人员入井救援。救援过程中，发现16日夜班作业人员陈建行后助其安全升井，并发现杨大兴等5名遇难人员。4时，抽水工杨光政接地面电话通知后升井。经清点，事故当班23人入井，有7人脱险升井。

　　20xx年12月17日3时10分，黔西南州矿山救护队接到事故救援电话，于4时50分到达广隆煤矿并开展抢险救援。六枝救护大队和盘江救护大队接令后于7时50分左右先后到达煤矿参与抢险救援。

　　12月17日7时，救护队员在二采区轨道下山入口（绞车）处，发现4名遇难人员（经核实有3名遇难人员是煤矿组织救援时搬运到此处）；7时10分至7时53分，在21202运输巷先后发现7名遇难人员；8时34分，在21202回风巷回风口以外18米处，发现第12名、13名、14名遇难人员。12月18日5时15分，救护队员在21202运输巷回风口以里372米处和380米处，先后发现第15名和第16名遇难人员；9时7分，最后一名遇难人员运送出井，抢险救援结束。事故当班未升井的16人全部遇难。

　　（四）事故汇报经过。

　　12月17日0时30分许，煤矿确认确认发生了煤与瓦斯突出事故，12月17日1时15分，彭月如入井救援返回地面并安排向驻矿安监员文豪汇报；1时30分许，安全员王刚在文豪宿舍向文豪汇报了事故情况，1时42分文豪电话向安龙县工科局李煜汇报了事故情况。1时58分李煜电话向安龙县工科局局长刘刚汇报了事故情况，刘刚到达广隆煤矿确认发生煤与瓦斯突出事故后，3时25分电话向贵州煤矿安全监察局盘江监察分局汇报了事故情况（报告的事故发生时间为20xx年12月17日1时30分许）；3时30分盘江监察分局向贵州煤矿安全监察局电话汇报了事故情况。贵州煤矿安全监察局分别于4时24分和4时28分向国家煤矿安全监察局和省政府作了电话报告，并于4时40分书面报告。

　　（五）事故善后及救援工作评估。

　　接事故报告后，在国家煤矿安监局和省有关领导的指导下，黔西南州人民政府按规定启动了《应急救援预案》，组织有关部门和安龙县政府有序开展抢险救援工作。安龙县政府组织对伤亡矿工的`善后事宜进行妥善处置。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因。

　　21202运输巷掘进工作面全程构造煤发育、煤层松软，突出点附近煤层变厚，煤层具有煤与瓦斯突出危险；工作面掘进未按规定采取针对性的防突措施消除煤层突出危险；综掘机割煤扰动诱导煤与瓦斯突出。

　　（二）间接原因及重大违规行为。

　　广隆煤安全生产主体责任不落实。

　　（1）违章指挥工人在有明显突出预兆的情况下冒险作业。20xx年11月中旬以来，21202运输巷、回风巷瓦斯涌出量增加，频繁超限，并出现响煤炮、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆的情况下，煤矿既不按照《煤矿安全规程》立即停止作业撤出人员，也未按《防治煤与瓦斯突出细则》要求采取针对性防突措施，违章指挥工人冒险作业。

　　（2）煤矿故意隐瞒瓦斯真实情况。一是不按规定悬挂甲烷传感器。二是封堵甲烷传感器进气口。用塑料袋包裹掘

　　进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口。三是监控系统发出瓦斯超限报警信号时，监控员就拔掉数据传输线，导致监测数据不能正常传输到上级公司和县监控中心。四是瓦斯超限数据不在瓦检手册和现场瓦斯检查牌板上记录。五是瓦斯超限时，不执行瓦斯超限撤人和瓦斯超限处理分析追究制度，也未采取有效的针对性的措施。

　　（3）煤矿不具备防治煤与瓦斯突出的基本能力。煤矿矿长、总工程师均只有从事低瓦斯矿井工作的经历，且未参加过防突知识专门培训，对防突知识不了解；在井下出现明显突出预兆后，未立即停产撤人，重新测定瓦斯参数，也不按照突出煤层管理采取有效防突措施，继续冒险蛮干。

　　（4）煤矿技术管理薄弱。一是煤矿专业技术人员配备不足，仅有总工程师和通防副总工程师两名专业技术人员，且均无防突工作经验及能力。二是不重视瓦斯地质基础工作。未及时发现21202运输巷煤层赋存情况变化，对煤层变厚、煤质变软等地质变化未引起重视。三是制定措施无针对性。在21202运输巷出现瓦斯涌出量增大、喷孔和顶钻后，编制的《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》无法消除突出危险。

　　（5）安全管理混乱。一是煤矿投资人、法定代表人违法将煤矿托管给不具备资质的提启夫个人，提启夫又将井下采掘工程转包给不具备资质的陆传兵，陆传兵负责组织人员

　　施工，现场管理由煤矿安全员或带班领导负责，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培训工作不到位。部分矿级管理人员未经过专门培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证明。特种作业人员配备严重不足，监控员、爆破工、掘进机司机等无证上岗。三是拒不执行监管指令，违法违规组织生产。违法违规在一采区布置巷采点，且被原州安监局、县工科局、同煤公司多次查处后，仍在一采区组织巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故发生时，煤矿曾多次被责令停止井下生产，实际煤矿在被责令停止生产期间仍偷偷组织生产。

　　同煤公司安全管理不到位。一是人员配备严重不足。公司日常安全技术管理人员仅配备有4人，无通防专业技术管理人员。二是公司对所属煤矿无实际管理权，未做到真控股、真投入、真管理，属于松散型公司。三是未严格履行对所属煤矿安全管理职责。对煤矿长期、反复存在的违法违规生产、瓦斯超限作业、监控系统不能正常运行等安全隐患，未采取有效手段进行监督并跟踪整改落实到位。

　　中介机构出具的《评估报告》结论失真。华北科技学院在实施广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目过程中，项目负责人没有到广隆煤矿现场，对参数测定过程管控不到位，现场施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，导致测定的参数及评估结论失真。

　　安龙县工科局监管工作不到位。

　　（1）人员配备不能满足对辖区煤矿安全监管的需要。安龙县工科局负责煤矿安全监管的内设机构为安龙县煤矿安全生产监督管理中心，核定事业编制51名，在编人员38人，实有人员仅有16名（其中1人于20xx年11月份调往织金县），从事煤矿日常安全监管的仅有5人（20xx年11月份之后仅有4人），监管力量薄弱。

　　（2）安龙县工科局内部管理不到位。一是监测监控股、能源管理股均未按职责要求制定相应的管理制度和岗位责任制，造成监控值守等工作无章可循，职责不清，相应岗位的职责无法落实到位；二是煤矿监管执法人员对广隆煤矿在被责令停止作业期间仍有煤炭外运的情况未引起重视，造成其违法违规生产行为未及时得到制止和查处；三是煤矿安全生产监督管理中心监测监控股6名人员均未经过监控系统相关业务技能培训，造成其无法履行岗位职责；四是制定的煤矿安全监管执法计划未按规定报批；五是对煤矿驻矿安监员考核、管理不到位。

　　（3）安龙县工科局执法检查工作不严不细。一是发现煤矿未执行停止掘进的监管指令后，未进一步采取有效措施

　　监督煤矿落实到位；二是对广隆煤矿井下出现的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口等情况未认真核查和分析，未及时查明煤矿瓦斯涌出异常的事实；三是复查和验收工作不严不细。相关人员在对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格。10月28日复产验收未下井，仅听取煤矿汇报整改情况和查阅同煤公司验收资料后即同意通过验收。

　　安龙县委县政府落实煤矿安全生产工作存在差距。

　　（1）中共安龙县委落实安全生产党政同责，一岗双责存在差距。一是机构改革后，对县工科局班子配备和煤矿日常监管、行业管理方面的人员配备不足，造成煤矿安全监管工作弱化。二是对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。

　　（2）安龙县政府煤矿整合相关工作推进迟缓，对相关部门工作督促、检查不力。一是对黔府办﹝20xx﹞69号等文件落实上存在差距，推动淘汰落后产能、加快煤矿兼并重组改造方面推进迟缓。安龙县兼并重组保留矿井共有12处，但仍有3处已批兼并重组实施方案的煤矿未取得初步设计、安全设施设计批复，有3处煤矿初步设计、安全设施设计虽

　　已批复，但未正常建设；二是安龙县政府制定的煤矿包保文件流于形式，并未开展煤矿包保相关工作；三是对县工科局工作督促检查不力。对该局内部管理制度不健全，人员调配不合理，从事煤矿日常安全监管的人数不能满足实际需要及执法工作不规范等情况失察。

　　黔西南州能源局监管工作弱化。一是人员配备和装备不能满足对辖区煤矿日常安全监管和行业管理的职责需要。二是对黔西南州煤炭产业发展规划，特别是对30万吨/年以下煤矿分类处置、有序退出相关工作推进缓慢。三是对安龙县工科局的督促指导不力。四是对煤矿安全生产“双控”机制建设存在差距。对辖区内煤矿重大隐患分析不到位，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定，贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故责任人和责任单位的处理意见和建议

　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见和建议：

　　（一）建议移送司法机关立案调查的人员（9人）。

　　陆传兵，广隆煤矿掘进队负责人。违法承包井下采掘工程；违章指挥工人冒险作业。对事故负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

　　绳明林，中共党员，广隆煤矿通防副总工程师。“一通三防”工作不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为；煤层出现突出预兆后，采取的防突措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　康胜波，广隆煤矿机电副矿长。安全监控系统管理不到位，参与组织故意隐瞒瓦斯真实情况。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　李庆明，中共党员，广隆煤矿生产副矿长。对煤矿组织在一采区违法违规生产不制止、不纠正；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　冯洪江，广隆煤矿总工程师。“一通三防”技术管理不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为，煤层

　　出现突出预兆后，制定的安全技术措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　彭月如，广隆煤矿矿长。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　提启夫，中共党员，广隆煤矿承包人兼采掘副总工程师。违法承包煤矿，违规转包井下工程，拒不执行监管指令，安排组织违法违规生产，安全投入不足，违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　许万平，中共党员，同煤公司法定代表人、董事长兼总经理，广隆煤矿法定代表人。违法将煤矿发包给不具资质的个人；同煤公司管理机构不健全，安全管理人员和专业技术人员配备不足，履行公司对所属煤矿的管理职责不到位，未履行对广隆煤矿的安全包保责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　张杰正，广隆煤矿实际投资人。煤矿安全生产投入严重不足，违法将煤矿发包给不具资质的个人；履行安全生产管理责任不到位。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

　　（二）对相关企业及中介机构人员的处理建议（10人）。

　　何艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　胡周艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　王稀，广隆煤矿瓦检员。瓦斯检查弄虚作假。对事故负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　王刚，广隆煤矿安检科科长兼安全员。隐患排查不到位，现场安全管理监督不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　陈学贵，同煤公司安全部长，对广隆煤矿安全管理监督、指导不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　付金龙，同煤公司安全副总工程师。对广隆煤矿安全管理不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　陈开典，中共党员，同煤公司总工程师。对广隆煤矿技术管理不到位；对煤矿存在的瓦斯超限等隐患整改跟踪落实不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌

　　仟元罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。

　　廖天长，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万壹仟元的罚款。

　　李杰，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，

　　向项目负责人提供虚假瓦斯测压钻孔参数，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万捌仟元的罚款。

　　刘永杰，中共党员，华北科技学院承担广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目负责人。对项目实施过程失控；对瓦斯测压钻孔参数造假失察，采用现场人员提供的虚假数据，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予肆万捌仟元的罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。

　　（三）对相关公职人员的处理建议（14人）。

　　石远松，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，未认真核实专业技术人员的配备和特种作业人员持证情况，未发现煤矿专业技术人员配备不齐、监测监控员无证上岗的情况；在验收表上签字时，未核实情况为他人代签字，检查验收不细、不严。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　张顶辉，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格，检查验收不严。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内警告、政务记过处分。

　　文豪，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　马飞，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月

　　下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　李煜，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心工作人员。在参与或带队对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍同意验收通过；两次参与到广隆煤矿分析瓦斯超限原因时，未现场核实瓦斯涌出情况，对广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　刘继兴，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心瓦斯监测监控股负责人。未组织制定安龙县煤矿安全监测监控系统的相关管理规定和文件；未按职责要求对安龙县各煤矿安全监测监控系统开展检查和指导；未组织开展煤矿安全监测监控系统工作人员的业务培训；未督促广隆煤矿及时处理安全监测监控系统存在的问题，履行职责不到位。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　韦建立，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心副主任（股级）、主持工作。带队对广隆煤矿进行停产后复产复工验收时，未核实广隆煤矿专业技术人员的配备情况，对广隆煤矿专业技术人员配备不齐的情况失察；对广隆煤矿20xx年8月至10月停产期间多次违规组织掘进的行为未采取有效措施制止，执法不严；20xx年11月份两次接到广隆煤矿瓦斯超限的报告后，未认真进行分析核实，对广隆煤矿井下瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务降级处分。

　　刘万民，中共党员，安龙县工科局党组成员、副局长。20xx年11月22日分管煤矿安全工作后，未及时掌握安龙县煤矿安全工作存在的问题和风险，未了解煤矿安全监测监控系统存在的问题，对分管工作调查研究不够；接到瓦斯监测监控股报送11月份广隆煤矿瓦斯超限汇总资料后，未安排核实原因，工作不细；未检查驻矿安监员执行劳动纪律的情况，管理不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其政务警告处分。

　　刘刚，中共党员，安龙县工科局党组书记、局长。对本单位人员工作安排不合理，导致煤矿安全监管力量不足；未督促瓦斯监测监控股正确履行工作职责，对驻矿安监员考核管理不严；事故发生前对广隆煤矿的7次检查中，均未安排人员下井检查，也未发现问题，工作不细、不实，执法不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　胡永华，中共党员，黔西南州能源局党组成员。协助局长负责能源安全监管工作，分管能源综合执法支队。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对全州煤矿存在隐患问题调研分析掌握不够，调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予其政务警告处分。

　　任爱佳，原黔西南州能源局局长。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对州煤矿安全生产监管队伍建设有差距；贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出的安排部署不力；调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款第（一）项之规定，对其进行诫勉谈话。

　　魏松林，中共党员，中共安龙县委常委、县人民政府常务副县长、县安委会副主任。分管全县煤矿安全生产工作。组织制定贯彻落实上级及本级党委、政府关于安全生产的决策部署、方针政策不到位，推进落实30万吨/年以下煤矿有序退出工作不力；对县煤矿安全监管部门监管工作督促、检查不力，对广隆煤矿复产验收工作鉴别不精准、跟进不及时；未能全面履行党委、政府分管领导安全生产职责。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条和《中国共产党纪律处分条例》

　　第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予其党内警告、政务记过处分。

　　冉隆斌，中共党员，中共安龙县委副书记、县人民政府县长、县安委会主任、县委编委会副主任。贯彻执行上级党委、政府及同级党委关于安全生产的决策部署和指示精神不到位、措施不力；在统筹协调推进全县煤矿安全生产工作，构建安全生产责任体系和专业监管执法队伍建设等方面存在差距，未能全面履行县政府主要领导安全生产职责。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行诫勉谈话。

　　钱正浩，中共党员，黔西南州人大常委会副主任、中共安龙县委书记、县安委会主任、县委编委会主任。对煤矿安全监管部门领导班子配备、专业监管执法队伍建设方面存在差距；对县人民政府贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出政策督促调度不力；在履行安全生产职责中督促调度不到位。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行通报

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事故调查报告14

　　20xx年2月8日3时45分左右，酒店二楼中厨房洗碗间开关短路发生火灾事故。由于公司是揭阳市防火重点单位，按公司消防工作规章制度和董事会领导要求，有必要对本起开关短路引起的火灾事故予以认真调查、分析处理与经验总结，现将具体情况汇报如下：

　　一、本次火灾发生经过

　　20xx年2月8日凌晨3：45分监控中心值班保安员xx听到不明爆炸声响后马上跑出来到门外查看，发现2楼中厨房有火光闪动并传出爆炸声，马上告知后门岗保安员xx到2楼查看，同时呼叫其它岗位保安员赶到现场支援，并调出2楼所有监控对现场进行监控，及时致电当晚在酒店值班的保安部经理xx和保安部经理助理xx报告该情况。同一时间，PA部夜班值班员工xx在大堂东门处也发现了二楼厨房洗碗间传出强烈电光及爆炸声，马上跑到大堂找大堂副理告知2楼发送火灾，并与大堂副理及行李生及时赶往现场。

　　二、本次火灾事故的应急处置

　　后门岗保安员袁仰川接到监控中心值班保安员苏伟光告知后马上提灭火器冲到二楼厨房，发现是洗碗间里面配电箱着火，火势已开始蔓延，其马上打开灭火器冲进去灭火。大堂副理xxx及时通知酒店工程值班、值班经理及总经理，同时通知了在市区家里的工程部经理xx和总监xx，工程郭经理和黄总监在第一时间接到大堂副理的通知后从家里赶过来酒店。保安部李经理及陈助理也及时赶到现场指挥参加灭火。经过保安部李经理与3个属下（xx、xx、xx）的奋战，

　　火灾很快被灭掉，随后工程黄总监与郭经理马上对现场的'电力设施进行检查及抢修，为了能在厨房上班前恢复生产不影响客人用早餐，凌晨4：23分餐饮洗碗工xx、xx及PA部经理xx、领班xx、PA员xx提前来到现场处理卫生工作。

　　本起火灾事故，保安部监控中心保安员xx及时发现，迅即告知保安员xx至现场处理，由于他们两个人第一时间工作到位、处置有方，加上保安部xx、xx助理、保安员xx及时赶到协助，将险情做到迅即控制、有效排除，避免了一场有可能发生的重大火灾，避免了公司的重大财产损失。

　　三、本次火灾事故发生的原因

　　经工程部现场勘察，确认是为洗碗间的洗碗机配电箱开关短路起火造成本次火灾事故。

　　事后经过了解，早在2月7日晚上20：19分，该洗碗间的洗碗机因故障停止运作，地哩部主管xx查看发现洗碗机的配电箱开关电闸显示为“合”，后马上致电工程值班要求前来现场检查。20：26分，该洗碗机的配电箱发出两声类似鞭炮的声响，地哩部主管xx得知后立即再次致电工程值班，并要求马上派一名工程人员来现场检查。20：27分，工程值班员xx到现场检查，将漏电开关分闸后离开，缺乏电器安全使用知识，对该情况不够重视，未及时上报故障实际情况，处置不当，未能将该火灾隐患及时消除。

　　另外，火灾发生时的工程夜班值班员xx接到大堂副理电话后态度不端正，未能主动赶到现场协助处理，在此提出批评。

　　四、处理

　　由工程部对此次火灾事故中处置不当的相关值班人员按员工手册进行处理。

　　五、奖励建议

　　对在火灾事故中，责任心强，处警及时，表现出色，工作到位的有关人员奖励建议如下：

　　1、对当值监控中心保安员xx（发现及时、上报及时、发出处置指令得当）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（现场处置正确、及时）奖励人民币400元整；对当值保安员xx（责任心强、积极配合）奖励人民币200元；对当值PA员xx（责任心强、处置得当、积极配合）奖励人民币150元；对餐饮洗碗工xx、xx（责任心强、积极配合）各奖励人民币100元。

　　2、对保安部经理xx、保安部经理助理xx、大堂副理xx、工程部总监xx、工程部经理xx、PA部经理xx、PA部领班xx（责任心强、处置得当、积极配合）分别以予表扬。

　　六、整改措施（建议）

　　举一反三，认真吸取此次火灾事故教训，全面开展用电安全和消防安全大检查，做到防微杜渐。

　　1、工程部开展地毯式用电安全大检查；检查情况均上报总经办、董事会。

　　2、酒店各部门加强员工电器安全使用知识，重视用电安全。

　　3、工程部对酒店各区域加分区漏电开关，且在该漏电开关处粘贴好说明，清晰标注该漏电开关相对应的区域线路，以便发生火灾或其它意外情况时可以让员工及时拉闸断电，做到有效的控制、避免事故的发生、加重。

　　4、工程部加强员工安全生产培训，完善急修处理程序。

xx大酒店

　　20xx年2月11日

事故调查报告15

　　一、工地安全事故发生经过:

　　20xx年7月13日下午17时40分左右,在xx大厦施工现场,施工基础桩混凝土浇灌时,由于中xxxxX罐车司机xX在未明确现场指挥的情况下,擅自倒车,在倒车时轻微擦伤xxx总公司所属的工地工人xX头部,双方发生争执,经现场监理人员及甲方工程师及时制止,控制了事态进一步扩大。由于我们没有意识到此次安全事故的严重性,没有第一时间向贵局上报。事故发生后司机报交警处理,因事发现场在建筑工地,交警通过110转报市安监局。贵局接报后高度重视,x局长亲赴现场了解情况及指导事故善后处理工作,并亲自到医院看望伤者,伤者经xx医院进行CT检查及医生诊断为轻微伤,伤者xX于当晚8点回到工地办公室,并与司机xX在双方自愿的情况下,当事人经友好协商,已签定和解《协议书》。

　　20xx年7月16日(周一)上午9时30分,贵局x局长助理就上述安全生产事故组织我们相关单位负责人及当事者于指挥部办公室召开现场会议。从这次安全生产事故中,也反应出我们对安全生产没有高度重视,工作中存在着许多不足之处,且本次安全生产事故未按规定及时上报经贵局,施工现场用电乱接乱拉,施工现场管理混乱,现场存在着安全隐患,我们今后一定要吸取教训,加强管理,把安全生产放在首位,责任到每一个岗位,并坚决按贵局下发的《强制性决定书》暂时停工整顿。

　　二、工地安全事故发生原因:

　　虽然司机xX麻痹大意是本次事故发生的直接原因:但这次事故发生不是偶然的,是由于下列原因造成的:

　　1、现场未严格落实安全生产责任制,专职安全员未采取严格控制车辆作业;

　　2、现场作业环境差,机械设备及临时电线架设零乱;

　　3、现场文明施工差,临时道路混乱;

　　4、现场管理人员对处理突发事件缺乏应急能力,重视不足。

　　三、工地安全事故处理结果:

　　1、工地全面停工整改,整改完毕并自检合格后再申请复工;

　　2、责成事故责任人(司机xx)承担伤者医疗费用;(已落实,附双方和解《协议书》。

　　3、召开施工现场安全生产会议,举一反三,要从中吸取深刻教训;已形成《会议纪要》。

　　4、对施工单位安全负责人及监理单位负责人进行警告处分;

　　5、要求施工单位补充调整安全生产应急预案,并进行必要的演练。